Rapport d'accident

Rapport d'accident - Annexe A

Identification du blessé

Date*

# de membre Cheval Québec*

Nom*

Prénom*

Date de naissance JJ/MM/AAAA*

Sexe*

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Vous êtes*

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Contexte

Dans quel contexte vous êtes-vous blessé ?*

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Autre contexte, spécifiez...

Nom de la compétition*

Association responsable de la compétition*

Moment de l'accident

Date de l'accident*

Heure 00:00

Rapport d'accident*

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No du rapport, s'il y a lieu

Téléversez le rapport, s'il y a lieu

Glissez-déposez les fichiers ici, ou

Lieu de l'accident

Nom du centre ou du site où a eu lieu l'accident*

Adresse du site ou du centre*

Ville du site ou du centre*

Province/État du site ou du centre*

Code postal de l'adresse du site ou du centre*

Région*

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Nature de la blessure

Nature de la blessure*

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Détailler la blessure (membre affecté, etc.)

Type de la blessure*

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Commentaires

Premiers secours

Premiers soins reçus*

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Référé*

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Transport effectué par*

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Cheval

Âge du cheval

Race du cheval

Votre lien avec le cheval

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Équipement utilisé

Type de chaussures*

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Casque protecteur d'équitation certifié*

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Veste de protection d'équitation*

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Autre équipement pertinent

Soumettre votre rapport

1 - Veuillez soumettre ce rapport d'accident en cochant la case « Envoyez-moi une copie de mes réponses » en cliquant sur le bouton « Envoyer ».

2. Lorsque complété et signé, veuillez numériser le FORMULAIRE DE RÉCLAMATION D'ASSURANCE ACCIDENTS et le faire parvenir à info@cheval.quebec. Vous pouvez également faire parvenir ce document par la poste à : Cheval Québec 7665, boul. Lacordaire, Montréal (Qc) H1S 2A7

RAPPEL : Tout accident doit être déclaré à Cheval Québec dans les 30 jours suivants l'événement.

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