LT Before and After Care Enrollment 2017/18

Solicitud de Inscripción en el Programa de Cuidado de Niños del Distrito de Lawrence Township.

Before and After Care is available before and after the regular school day. Children in Kindergarten through Sixth grade are eligible to participate. Our program is a state licensed child care facility, and a CCDF provider.

El programa de cuidado de niños está disponible antes y después del día escolar regular. Los niños en Kindergarten hasta sexto grado son elegibles para participar. Nuestro programa es un centro de cuidado infantil con licencia estatal y un proveedor de CCDF.


Monday thru Friday
De Lunes a Viernes
6:30 - 7:30 am
2:30 - 6:00 pm



The site leader from your child's school will contact you to confirm start date.


Nota: Se debe presentar una solicitud por separado para cada niño / hermano que se inscriba en el Programa de Cuidado de Niños para el año escolar 2017-2018.


Apellido del estudiante*


Nombre del estudiante*


Género*


Feche de nacimiento*

xx/xx/xxxx



Escuela*


Grado, en mes de agosto del 2017*


Programa*

* Rates are subject to change
* Las tarifas están sujetas a cambios



Apellido del padre o tutor legal №1*


Empleado de MSDLT*

Are you a employee of MSD Lawrence Township?
¿Es usted un empleado del distrito de Lawrence Township?



Nombre del padre o tutor legal №1*


Teléfono principal*

(xxx)xxx-xxxx



Dirección de correo*


Código postal*


Dirección de correo electrónico*


Empleador del padre o tutor legal № 1*


Dirección de correo del empleador del padre o tutor legal № 1*


Horario de trabajo del padre o tutor legal*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.



Número de teléfono del empleador del padre o tutor legal № 1*


Apellido del padre o tutor legal № 2*


Nombre del padre o tutor legal № 2*


Dirección de correo postal del padre o tutor legal № 2*


El estudiante vive con*


Contacto de emergencia № 1*

Please include relationship to student. ie. aunt, uncle, cousin, sister, brother, family friend.
Por favor incluya su relación con el estudiante. es decir. Tía, tío, primo, hermana, hermano, amigo de la familia.



Número de teléfono del contacto de emergencia № 1*


Contacto de emergencia № 2*

Please include relationship to student. ie. aunt, uncle, cousin, sister, brother, family friend.
Por favor incluya la relación con el estudiante. es decir. Tía, tío, primo, hermana, hermano, amigo de la familia.



Número de teléfono del contacto de emergencia № 2*


Contacto de emergencia № 3*

Please include relationship to student. ie. aunt, uncle, cousin, sister, brother, family friend.
Por favor incluya la relación con el estudiante. es decir. Tía, tío, primo, hermana, hermano, amigo de la familia.



Número de teléfono del contacto de emergencia № 3*


Contacto de emergencia № 4*

Please include relationship to student. ie. aunt, uncle, cousin, sister, brother, family friend.
Por favor incluya la relación con el estudiante. es decir. Tía, tío, primo, hermana, hermano, amigo de la familia.



Número de teléfono del contacto de emergencia № 4*


Custodia o Restricciones legales*

If yes, please upload any legal court documents regarding custody (guardianship, restraining order, joint custody, etc.)
En caso afirmativo, por favor, cargue/añada cualquier documento legal de la corte relativo a la custodia (custodia, orden de restricción, custodia compartida, etc.)



Restricciones médicas o físicas*

If yes, please upload documentation from your child's physician.
En caso afirmativo, cargue la documentación del médico de su hijo.



Añada el fichero aquí


Doctor de familia*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.



Dirección de correo postal del doctor*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.



Número de teléfono del doctor*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.



Dentista*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.



Dirección de correo postal del dentist*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.



Número de teléfono del dentist*

Per licensing requirements, this information is needed.
Por requisitos de licencia, esta información es necesaria.

(xxx)xxx-xxxx



Hospital de preferencia*


to abide by the following terms of the Before and After Care Program of MSD Lawrence Township.

Acepto cumplir con los siguientes términos del Programa de Cuidados de Niños del Distrito Escolar de Lawrence, MSD.



the program fees are as follows:

Estoy de acuerdo en que los costos del programa son los siguientes:

AM (Mañana) - $25.00/Week (semana)
PM (Tarde) - $65.00/Week (semana)
Both (Ambos) - $70.00/Week (semana)



this is a weekly fee and will not be prorated.
Estoy de acuerdo en que es una cuota semanal y no será prorrateada.



I will be financially responsible for all 36 payments.
Estoy de acuerdo en que seré financieramente responsable de los 36 pagos.



there will be no credit given for illness or vacation.
Estoy de acuerdo en que no habrá crédito dado por enfermedad o vacaciones.



that the program will follow MSD Lawrence Township student calendar.
Estoy de acuerdo en que el programa seguirá el calendario de estudiantes del distrito escolar de Lawrence Township.



that all payments are due by 6:00pm each Wednesday prior to the week of service.
Que todos los pagos son debidos a las 6:00 pm cada miércoles antes de la semana de servicio.



all payments made after Wednesday will be charged a $10.00 late fee.
Estoy de acuerdo con que todos los pagos realizados después de miércoles se cobrará una multa de $ 10.00.



if payment is not made by Friday for the following week, an interruption of service will occur.
Estoy de acuerdo en que si un pago no se hace el viernes para la semana siguiente, se producirá una interrupción del servicio.



the fee for picking my child up after their scheduled program time will result in a $10.00 late fee for every 15 minutes.
Estoy de acuerdo en que el costo por recoger a mi hijo después de su hora programada resultará en una multa de $ 10.00 por cada 15 minutos.



that 3 late pick ups could result in termination of services.
Estoy de acuerdo en que llegar a recoger 3 veces tarde podría resultar en la terminación de los servicios.



non-payment will result in the student being removed from the Before and After Care Program, and the account turned over to a collection agency with the added expense of their collection fee.

Estoy de acuerdo en que una falta de pago resultará en que el estudiante sea retirado del Programa y que la cuenta se entregue a una agencia de recaudación con el costo adicional de su cuota de cobro.



I give permission for LT Before and After Care to report the name and birth date of my child or children to the division of Family and Children pursuant to IC12-17-2-21.5.

Doy permiso al programa de cuidado de ninos del distrito de Lawrence Township, de reportar el nombre y la fecha de nacimiento de mi(s) hijo(os) a la división de la Familia y los Niños de acuerdo con la ley IC12-17-2-21.5.



I give LT Before and After Care permission for my child to participate in the extracurricular activities provided by MSD Lawrence Township Before and After Care as well as activities that occur outside of any State Licensed areas.

Doy permiso al programa de cuidado de ninos del distrito escolar de Lawrence Township, para que mi hijo/a participe en las actividades extracurriculares proporcionadas por el programa, así como actividades que ocurren fuera de cualquier área con Licencia Estatal.



LT Before and After Care will follow the discipline policies of MSD Lawrence Township.

El programa de cuidado de ninos del distrito escolar de Lawrence Township seguirá las políticas de disciplina de MSD Lawrence Township.



my child has permission to be transported by the school buses provided by MSD Lawrence Township. I agree to hold the MSDLT free from any liability in the event of an accident.

Estoy de acuerdo en que mi hijo / a tiene permiso para ser transportado por los autobuses escolares proporcionados por el distrito escolar de Lawrence Township. Estoy de acuerdo en mantener el distrito escolar de Lawrence Township libre de toda responsabilidad en caso de accidente.



I have read and understand the policies and procedures provided on the website in the Parent Handbook.

Estoy de acuerdo en que he leído y entiendo las pólizas y procedimientos proporcionados en el sitio web en el Manual de Padres.



to pay a $25.00 annual supply fee per family in order to complete my child's enrollment.

Estoy de acuerdo en pagar una tarifa anual de $ 25.00 por familia para completar la inscripción de mi hijo.



if MSD Lawrence Township School is closed then the LT Before and After Care will also be closed.

Estoy de acuerdo en que si el distrito escolar de Lawrence Township está cerrado, el programa de cuidado de niños también estará cerrado.



Acuerdo*

I have read and understand the terms above. By submitting this form, I understand and agree to the information as stated above.

He leído y entiendo los términos anteriores. Al enviar este formulario, entiendo y estoy de acuerdo con la información como se indicó anteriormente.



Información adicional


If you wish to receive an email confirmation and copy of your application, please select "Send me a copy of my responses" BEFORE you submit.

Si desea recibir un correo electrónico de confirmación y copia de su solicitud, seleccione "Enviarme una copia de mis respuestas" ANTES de enviar.







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