Анкета Експерта-Консультанта

Прізвище*

Ім'я*

По Батькові

Адреса електронної пошти*

Номер мобільного телефону*

Спеціальність основна*

Спеціальність додаткова

Ключові області професійних інтересів*
наприклад, реконструктивна маммопластика, нейродегенеративні захворювання, сомнологія, і т. п.

Посада*

Назва закладу - основного місця роботи*

Адреса закладу (вулиця і номер будинку)*

Місто*

Cтаж практичної роботи за спеціальністю, років*
вкажіть ціле число

Кваліфікаційна категорія*

вища перша друга нема

Науковий ступінь*

д.м.н. к.м.н. нема

ПУБЛІКАЦІЇ
У нижчезазначених полях вкажіть кількість написаних Вами статей (в т.ч. стосовно патентів), які опубліковані в аккредитованих наукових виданнях, зокрема:

К-ть моно-авторських ВАК-публікацій*
вкажіть відповідне число або 0

К-ть ВАК-публікацій у співавторстві*
вкажіть відповідне число або 0

К-ть моно-авторських міжнародних публікацій*
у виданнях з реєстру Scopus

вкажіть відповідне число або 0

К-ть міжнародних публікацій у співавторстві*
у виданнях з реєстру Scopus

вкажіть відповідне число або 0

ПІДРУЧНИКИ та ПОСІБНИКИ

Кількість підручників чи посібників, написаних у співавторстві з іншими*
вкажіть відповідне число або 0

К-ть підручників чи посібників у моноавторстві*
тобто монографій

вкажіть відповідне число або 0

ЛІКАРСЬКІ ТОВАРИСТВА та ПРОФЕСІЙНІ АСОЦІАЦІЇ

Член Президії чи Правління професійної Асоціації*

так ні

Якщо так, то якої саме Асоціації?

ПОТЕНЦІЙНИЙ КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ
Будь ласка, дайте відповідь, чи Ви:

Працівник органу державної влади?*

так ні

Якщо так, то уточніть, якого саме органу?

Зараз є Експертом МОЗ в складі робочої групи з розробки протоколів лікування?*

так ні

Яких нозологій ці протоколи стосуються?

Експерт у держ. установах чи органах держ. влади?*

так ні

Якщо так, то яку експертизу здійснюєте і де?

Впливаєте на рішення про видачу ліцензій/дозволів?*

так ні

Якщо так, уточніть, яких ліцензій/дозволів?

Маєте відношення до державних закупівель ліків?*

так ні

Якщо маєте, то яке саме?

Консультант в органах місцевого самоврядування?*

так ні

Якщо так, тоді в якому контексті?

Представник якоїсь політичної сили?*

так ні

Кандидат на політичну посаду?*

так ні

Представник публічної міжнародної організації?*

так ні

Якщо так, тоді уточніть, якої організації?

Впливаєте на діяльність Теви від імені держави?*

так ні

Якщо впливаєте, то як саме?

Держслужбовець в минулому (за останні 12 міс)?*

так ні

Якщо так, то які саме функції держави виконували?

Виконання цих функцій впливало на діяльність компанії Тева?

так ні -

Якщо впливало, то як саме?

Хто є вашою контактною особою в компанії Тева?*

ЗВЕРНІТЬ УВАГУ!
Якщо ви натискаєте кнопку "Submit" ("Надіслати"), що є нижче, то цим ви:

1) підтверджуєте, що зазначена вище інформація є повною та достовірною;

2) погоджуєтесь на обробку своїх персональних даних. При цьому компанія Тева гарантує належне поводження з ними згідно із чинним законодавством, в тому числі зобов'язується не передавати цю інформацію третім особам без Вашої на те згоди.

В разі виникнення питань, телефонуйте за номером 093-340-3224

Даю згоду на обробку персональних даних*

Your submission is being processed. Please do not close this browser window until complete.