Sắc tộc, Chủng tộc, Ngôn ngữ và Tình trạng Khuyết tật (REALD)
Sắc tộc, Chủng tộc, Ngôn ngữ và Tình trạng Khuyết tật
Sắc tộc, Chủng tộc, Ngôn ngữ và Tình trạng Khuyết tật
Quý vị không bắt buộc phải trả lời những câu hỏi này, và câu trả lời của quý vị sẽ được bảo mật. Chúng tôi muốn quý vị cho chúng tôi biết chủng tộc, sắc tộc, ngôn ngữ và tình trạng khuyết tật của quý vị để chúng tôi có thể tìm ra và giải quyết những sự khác biệt về sức khỏe và dịch vụ.
Email của bạn
*
Tên đầu tiên
*
Ban đầu giữa
Họ
*
Ngày sinh (MM/DD/YYYY)
*
mm/dd/yyyy
1. Quý vị xác định chủng tộc, sắc tộc, nguồn gốc bộ lạc, nguồn gốc quốc gia, hoặc tổ tiên của mình như thế nào?
2: Câu trả lời nào sau đây mô tả sắc tộc hoặc chủng tộc của quý vị? Vui lòng đánh dấu tất cả các câu trả lời thích hợp.
Người gốc Tây Ban Nha và La tinh
Người Trung Mỹ
Người Mê-hi-cô
Người Nam Mỹ
Người Gốc Tây Ban Nha hoặc La tinh khác
Người Bản Địa Hawaii và Người Thuộc Đảo Quốc Thái
Người Chamoru (Chamorro)
Người Marshall
Người thuộc các cộng đồng vùng Micronesia
Người Bản Địa Hawaii
Người Samoa
Người thuộc Đảo Quốc Thái Bình Dương khác
Người Da Trắng
Người Đông Âu
Người Xla-vơ
Người Tây Âu
Người Da Trắng Khác
Người Mỹ Da đỏ và Thổ dân Alaska:
Người Mỹ gốc Da Đỏ
Thổ Dân Alaska
Người Ét-Ki-Mô (Canadian Inuit), Người Lai (Metis) hoặc Người Anh-điêng (Bộ tộc Đầu tiên)
Người Mê-hi-cô Bản Địa, Người Trung Mỹ hoặc Người Nam Mỹ
Người Da Đen và Người Mỹ Gốc Phi
Người Mỹ Gốc Phi
Người Caribe Gốc Phi
Người Ethiopia
Người Somali
Người Châu Phi khác (Da đen)
Người Da Đen khác
Người Trung Đông/Bắc Phi
Người Trung Đông
Người Bắc Phi
Người Châu Á
Người Ấn Độ gốc Châu Á
Người Campuchia
Người Trung Quốc
Người thuộc các Cộng đồng Myanmar
Người Phi-Luật-Tân
Người H’mông
Người Nhật Bản
Người Hàn Quốc
Người Lào
Người Nam Á
Người Việt Nam
Người Châu Á khác
Các chủng tộc khác
Khác (vui lòng liệt kê)
Không biết
Không muốn trả lời
Khác (vui lòng liệt kê):
3: Nếu quý vị đã đánh dấu nhiều hơn một câu trả lời ở trên, có một sắc tộc/chủng tộc nào mà quý vị xác định là sắc tộc/ chủng tộc chính của mình không?
Có. Vui lòng khoanh tròn chủng tộc hoặc sắc tộc chính của quý vị ở trên.
4a: Quý vị sử dụng (những) ngôn ngữ nào ở nhà?
Sang câu hỏi số 7 nếu quý vị chỉ nói tiếng Anh
Sang câu hỏi số 7 nếu quý vị chỉ nói tiếng Anh
4b: . Quý vị muốn chúng tôi dùng ngôn ngữ nào khi liên lạc với quý vị trực tiếp, qua điện thoại hoặc trên mạng?
4c: Quý vị muốn chúng tôi gửi thư cho quý vị bằng ngôn ngữ nào.
5a: Quý vị có cần được thông dịch viên hỗ trợ khi chúng tôi có thể liên lạc với quý vị không?
Có
Không
Không biết
Không muốn trả lời
5b: Nếu quý vị cần hoặc muốn có thông dịch viên, quý vị muốn có thông dịch viên cho ngôn ngữ nào?
Thông dịch viên ngôn ngữ nói
Thông dịch viên Ngôn ngữ Ký hiệu Hoa Kỳ (American Sign Language, hoặc ASL)
Thông dịch viên cho người mù-điếc và người khiếm thính có thêm rào cản về ngôn ngữ, hoặc cả hai
Thông dịch viên ngôn ngữ ký hiệu tương tác (contact sign language, hoặc PSE)
Khác (vui lòng liệt kê)
Khác (vui lòng liệt kê):
Bỏ qua câu hỏi 7 nếu quý vị không sử dụng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh hoặc ngôn ngữ ký hiệu
Bỏ qua câu hỏi 7 nếu quý vị không sử dụng ngôn ngữ khác ngoài tiếng Anh hoặc ngôn ngữ ký hiệu
6: Khả năng nói tiếng Anh của quý vị như thế nào ?
Rất giỏi
Giỏi
Không giỏi
Hoàn toàn không
Không biết
Không muốn trả lời
Câu trả lời của quý vị sẽ giúp chúng tôi tìm thấy sự khác biệt về sức khỏe và dịch vụ giữa những người có và không có khó khăn về chức năng. Những câu trả lời của quý vị sẽ được bảo mật. (*Vui lòn‑g viết “không biết” nếu quý vị không biết khi nào quý vị mắc phải tình trạng này, hoặc “không muốn trả lời” nếu quý vị không muốn trả lời câu hỏi này.)
7: Quý vị có bị điếc hay bị khiếm thính nghiêm trọng không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
8: Quý vị có bị mù hay bị khiếm thị nghiêm trọng ngay cả khi đeo kính không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
Vui lòng dừng lại tại đây nếu quý vị/cá nhân này dưới 5 tuổi
Vui lòng dừng lại tại đây nếu quý vị/cá nhân này dưới 5 tuổi
9. Quý vị có gặp khó khăn nghiêm trọng trong việc đi bộ hoặc lên xuống cầu thang không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
10: Do sức khỏe thể chất, tinh thần hoặc cảm xúc, quý vị có gặp khó khăn nghiêm trọng trong việc tập trung, ghi nhớ, hiểu, hay ra quyết định không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
11: . Quý vị có gặp khó khăn khi thay quần áo hoặc tắm rửa không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
12 : Quý vị có có gặp khó khăn nghiêm trọng khi học cách làm những việc mà hầu hết mọi người ở tuổi quý vị có thể học được không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
13: Khi sử dụng ngôn ngữ thông dụng (thông thường) của mình, quý vị có gặp khó khăn nghiêm trọng trong giao tiếp không, (ví dụ: hiểu hoặc được người khác hiểu)?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
Vui lòng dừng lại tại đây đây nếu quý vị/cá nhân này dưới 15 tuổi
Vui lòng dừng lại tại đây đây nếu quý vị/cá nhân này dưới 15 tuổi
14: Do sức khỏe thể chất, tinh thần hoặc cảm xúc, quý vị có gặp khó khăn khi làm những việc vặt một mình, chẳng hạn như đi khám bác sĩ hay đi mua sắm không?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
15: Quý vị có gặp khó khăn nghiêm trọng với những trường hợp sau đây không: tâm trạng, cảm xúc mạnh mẽ, kiểm soát hành vi, trải qua ảo tưởng hoặc ảo giác?
*Nếu có, quý vị gặp phải tình trạng này bắt đầu từ lúc mấy tuổi?
*
Send me a copy of my responses
Submit
Privacy Policy
Report Abuse