Самодекларация COVID-19 (для посетителей мероприятий)

Перед посещением мероприятия Вам необходимо ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнить данную Самодекларацию. Доступ к ответам предоставлен ограниченному количеству сотрудников Сингенты и не получит дальнейшего распространения указанной Вами информации.

ФИО*

Укажите Ваши Фамилию и Имя (отчество по желанию)

Место работы*

Укажите, пожалуйста, название компании, в которой Вы работаете

Должность*

Укажите Вашу должность

Мероприятие, которое вы планируете посетить*

Укажите название мероприятия, которое вы планируете посетить, и точное место его проведения

Город*

Выберите из списка город, где проводится мероприятие. В случае, если мероприятие проводится в городе, не указанном в данном списке, выберите ближайший по локации.

Выбрать

Телефон*

Укажите ваш номер телефона для связи при необходимости

Дата посещения мероприятия*

Укажите дату, когда вы планируете посетить мероприятие

ОРВИ или ее симптомы в последние 14 дней*

Переносили ли Вы заболевания ОРВИ или симптомы, схожие с ОРВИ, с за последние 14 дней?

Выбрать

Повышение температуры свыше 36,9C в послед.14 дней*

Наблюдалось ли у Вас повышение температуры тела свыше 36,9 градусов за последние 14 дней?

Выбрать

Контакты с зараженным COVID-19 в последние 14 дней*

Имелись ли у Вас контакты с зараженным COVID-19 или контактировавшими с зараженным COVID-19 за последние 14 дней?

Выбрать

Комментарии по контактам с зараженными

Пожалуйста, опишите, с кем вы контактировали, когда и как долго?

Вы выезжали за границу в течение последних 14 дней*

Выезжали ли вы за границу в последние 14 дней?

Выбрать

Контакты с людьми, вернувшимися из-за границы*

Имелись ли у Вас контакты с людьми, которые вернулись из-за границы в течение последних 2-х недель?

Выбрать

Комментарии по контактам с вернувш. из-за границы*

Пожалуйста, опишите, с кем вы контактировали, когда и как долго?

Вы относитесь к группе риска?*

Относитесь ли Вы к группе риска по: - возрасту старше 65 лет; - беременности; - наличию хронических заболеваний: *гипертония *сердечно-сосудистые заболевания *сахарный диабет *хроническая обструктивная легочная болезнь *астма *бронхоэктатическая болезнь *болезни системы кровообращения *наличие трансплантированных органов и тканей *хроническая болезнь почек *злокачественные новообразования *лейкозы *ожирение *иммунодепрессивные состояния

Выбрать

Имеете ли СЕЙЧАС сезонные аллергические проявления*

Имеете ли Вы В ТЕКУЩИЙ МОМЕНТ сезонные аллергические проявления, похожие на симптомы ОРВИ?

Выбрать

Тестирование на COVID-19 в последние 14 дней*

Проходили ли Вы тестирование на наличие COVID-19 за последние 14 дней?

Выбрать

Выявлен ли COVID-19 по результатам тестирования*

Был ли выявлен ли COVID-19 по результатам тестирования?

Выбрать

Тестирование на наличие антител к COVID-19*

Проходили ли Вы тестирование на наличие антител к COVID-19?

Выбрать

Подтверждено ли наличие антител?*

Было ли подтверждено наличие антител?

Выбрать

Ознакомлены с правилами поведения на мероприятии?*

Вы ознакомлены с правилами поведения на мероприятии для предотвращения инфицирования COVID-19?

Да

Нет

Подтверждение достоверности данных*

Ответив ДА, Вы подтверждаете достоверность предоставленных Вами данных

Да

Нет

На основе

Уведомление о конфиденциальности|Сообщить о нарушении