Formulario de interés para la vacuna contra la Viruela Símica

Formulario de interés para la vacuna contra la Viruela Símica - Spanish

Westside Family Healthcare tiene un suministro limitado de vacunas contra la Viruela Símica y sera administrada solo con cita previa. Complete este formulario y lo llamaremos para programar una cita para su vacuna.

Nombre*

Apellido*

Fecha de Nacimiento*

¿Es usted un paciente de Westside?*

Yes / Si

Oficina de Westside preferida para su cita de vacunacion*

4th Street - Lunes 1-8pm

Northeast - Miércoles 1-8pm

Newark - Lunes 1-8pm

Bear - Jueves 4-8pm

Dover - Miércoles 1-8pm

No puedo asistir a ninguna de estas ubicaciones u horas (por favor, díganos en el cuadro de comentarios a continuación el día de la semana o la hora preferida)

Numero de teléfono*

Phone

Los siguientes son factores de riesgo para la viruela simica (Monkeypox).*

Cualquiera que haya tenido múltiples parejas sexuales en los últimos 21 días
VIH positivo
Esta tomando PrEP para el VIH
Personas homosexuales, bisexuales y transgénero o no binarias que tienen relaciones sexuales con hombres
Mujeres que tienen relaciones sexuales con hombres homosexuales, bisexuales, no binarios o transgénero
Trabajadoras sexuales (de cualquier orientación sexual/género)
Todo el personal de los establecimientos donde ocurre la actividad sexual (p. ej., baños, saunas, clubes sexuales)
Trabajadores de la salud que brindan atención directa al paciente, incluido el personal de laboratorio que manipula muestras de viruela simica

Si tiene alguno de estos factores de riesgo, o cree que tiene un mayor riesgo de contraer la viruela del simio, seleccione sí, desea recibir la vacuna contra la viruela simica.

Yes, I would like the monkeypox vaccine / Si, quiero la vacuna contra la viruela símica

No, I am not at higher risk / No, no estoy en alto riesgo

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