Cuestionario Diagnóstico de regreso a la "Nueva Normalidad" plantel Tehuacán

Comunidad UVP

ATENCIÓN: La vigencia de este formulario es de 7 días

Indicaciones:

A continuación se presentan una serie de preguntas las cuales solicitamos se contesten lo más honesta y específicamente posible.

Tipo de usuario*

*** Asegúrate de escribir tu correo correctamente, a este correo se te enviará la confirmación de acceso.

Observaciones

Al contestar este cuestionario te haces responsable de su veracidad y de darnos a conocer tu estado de salud comprometiéndote a actualizar constantemente y de manera personal tu situación de salud, informando al servicio médico de cualquier enfermedad o accidente que pueda ocurrir o condición, de las interrogadas en este documento o de cualquiera que ponga en riesgo tu salud.

Antecedentes de viajes

¿Has viajado a otros países, ciudades, Municipios en los últimos 15 días?*

Antecedentes generales

¿Vive en zonas de alto número de contagios o donde se hayan reportado casos de COVID-19?*
¿En su colonia se ha enterado de algún caso sospechoso o confirmado de COVID-19?*
¿Tiene algún familiar diagnosticado o sospechoso por COVID-19?*
¿Ha acudido a eventos masivos o ha estado en zonas de mucha concurrencia de personas?*

Antecedentes clínicos

¿Ha sido diagnosticado con alguna enfermedad cronicodegenerativa?(ej. diabetes, hipertensión, otras…)*
¿Se encuentra en protocolo de estudio COVID-19 a causa de sospecha?*
¿Ha sido diagnosticado con COVID-19 en los últimos 30 días?*
¿Ha tenido contacto con algún paciente sospechoso o confirmado en los últimos 14 días?*

Temperatura mayor a 37.5°C en los últimos 7 días*
Tos seca y/o estornudos frecuentes*
Dolores de cabeza, cuerpo cortado, ojos llorosos, congestión nasal, dolor de garganta*
Dificultad respiratoria*
Perdida de olfato y/o sentido del gusto*
Cansancio y/o debilidad*
¿Ha sentido molestia no respiratoria en los últimos 15 días?*
¿Ha sentido miedo, panico o estrés por la posibilidad de contagiarse?*
¿Usa equipos de seguridad cada vez que sale de casa? (ej. cubrebocas, caretas, gel a base de alcohol)*
¿Realiza algún protocolo de seguridad en prevención COVID-19 al salir y regresar a casa?*
Persona que realiza el filtro*

Aviso de Privacidad

Manifiesto mi consentimiento expreso y autorizo sin restricción alguna y de forma incondicional, al servicio médico de la universidad del valle de puebla (UVP), a obtener, usar divulgar, almacenar, es decir, dar el tratamiento (según dicho termino se define en la fracción xx del artículo 3 de la ley de protección de datos personales en posesión de los sujetos obligados del estado de puebla) que la UVP determine y considere respecto de dicha información. manifestando expresamente que fui previa y plenamente informado del tratamiento de la referida información. de igual forma, reconozco y acepto que tengo conocimiento y entiendo las finalidades y los propósitos para los cuales se trasmiten la información señalada, así como el uso que se le dará.

Aviso de privacidad|Denunciar abuso