Pre-applicación para El Programa de Vivienda y Libre de Plomo

Instrucciones

El Programa de Vivienda y Libre del Plomo del Condado de Salt Lake tiene como objectivo proteger a las familias de los peligros por envenenamiento con pintura a base de plomo.

Complete el breve formulario a continuación y le notificaremos si es elegible para los servicios GRATUITOS que se ofrecen a través de este programa.

To apply in English click here.

Nombre

Apellido

Idioma preferido

Dirección complete de donde vive

Ciudad

Area postal (ZIP)

Número de Teléfono

Phone

Correo electrónico

¿Como se dio cuenta de este programa?

Otro lado (por favor especifique)

Informacción del hogar

¿Usted vive en un lugar que fue construido antes de 1978?

Yes / Sí

Don't know / No se

¿Usted es propietario o inquilino?

Owner / Propietario

Renter / Inquilino

¿Hay niños menores de 6 años de edad que viven o visitan su casa?

Yes / Sí

¿Hay alguien en embarazo que vive o visita su casa?

Yes / Sí

¿Hay alguien en su casa que sufre Asma?

Yes / Sí

¿Usdes cree que su hogar cumple con los requisitos de ingresos del programa? (mira abajo la tabla de ingresos)

Verificación de Ingresos del Programa (anual):

persona menos de $68,750
personas menos de $78,550
personas menos de $88,350
personas menos de $98,150
personas menos de $106,050
personas menos de $113,900
personas menos de $121,750
personas menos de $129,600

Si hay más de 8 personas, marque "Don't know / No se."

Yes / Sí

Don't know / No se

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