Raza, grupo étnico, idioma y discapacidad (REALD)

Las siguientes preguntas son opcionales y sus respuestas son confidenciales. Nos gustaría que nos dijera cuál es su raza, grupo étnico, idioma y niveles de discapacidad para que podamos encontrar y abordar las diferencias de salud y servicios.

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Primer nombre:*

Inicial del 2.º nombre:

Apellido:*

Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)*

Raza y grupo étnico

1. ¿Cómo identifica usted su raza, grupo étnico, origen tribal, país de origen o ascendencia?

2. ¿Cuál de las siguientes opciones describe su identidad racial o étnica? Marque TODAS las opciones que correspondan.

Hispano(a) y Latino(a/x)

Centroamericano(a)

Mexicano(a)

Sudamericano(a)

Hispano(a) o latino(a/x) de otro origen

Indígena de Hawái y Isleño(a) del Pacífico

Blanca

De Europa del Este

Eslavo(a)

De Europa Occidental

Otro grupo étnico blanco

Indígenas norteamericanos y nativos de Alaska

Indígena estadounidense

Nativo(a) de Alaska

Inuit canadiense, métis oindígena canadiense (First Nation)

Indígena mexicano, centroamericano o sudamericano

De Oriente Medio/del Norte de África

De Oriente Medio

Del Norte de África

Otras categorías

Otra (indique)

No sé

No deseo responder

Otra (indique)

3. Si marcó más de una de las categorías anteriores, ¿hay una que usted crea que sea su principal identidad racial o étnica?

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Encierre en un círculo su principal identidad racial o étnica.

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Idioma (Hay intérpretes disponibles sin costo)

4a. ¿Qué idioma o idiomas usa usted en su hogar?

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Pase a la pregunta 7 si respondió solo inglés

4b. ¿En qué idioma desea que nos comuniquemos con usted en persona, por teléfono o virtualmente?

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4c. ¿En qué idioma desea que le escribamos?

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5a. ¿Necesita o desea un intérprete para que podamos comunicarnos con usted?

Sí

No

No sé

No deseo responder

5b. Si necesita o desea un intérprete, ¿qué tipo de intérprete prefiere?

Intérprete de lenguaje hablado

Intérprete de sordos para sordociegos y otras barreras adicionales, o ambos

Intérprete de lengua de señas estadounidense

Intérprete de lengua de señas de contacto (PSE, por sus siglas en inglés)

Otros (por favor, mencione):

Pase a la pregunta 7 si no usa otro idioma que no sea el inglés o la lengua de señas

Sus respuestas nos ayudarán a encontrar las diferencias en la salud y los servicios entre las personas con o sin dificultades funcionales. Sus respuestas son confidenciales. (*Por favor, escriba “no sé” si no sabe cuándo contrajo esta condición, o “no deseo responder” si no quiere responder la pregunta

7. ¿Es usted sordo/a o tiene dificultades serias para oír?

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