种族、民族、语言及残疾 (REALD) 情况调查表

下列问题属可选，且您的所有回答将被保密。我们希望了解您的种族、民族、语言及能力水平，以便我们能够确定健康和服务存在的差异并加以应对。

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出生日期： (MM/DD/YYYY)*

民族及种族

1. 您如何确定自身的种族、民族、部落归属关系、原籍国或血统？

2. 下列哪一项描述了您的民族或种族身份？请勾选所有适用项：

西班牙裔及拉丁美洲裔

中美洲人

墨西哥人

南美洲人

其他西班牙裔或拉丁美洲裔

白人

东欧人

斯拉夫人

西欧人

其他白人

美洲印第安人和阿拉斯加原住民

美洲印第安人

阿拉斯加原住民

加拿大因纽特人、梅蒂人或印第安原住民

本土墨西哥人、中美洲人或南美洲人

中东人／北非人

中东人

北非人

其他类别

其他（请列明）

不知道

不想回答

其他（请列明）

3. 如果您勾选多个上文所列的类别，是否有一个您认为是您的主要的民族或种族身份的类别？

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请在上面圈选出您的主要民族或种族身份。

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语言（提供免费口语翻译人员服务）

4a. 您在家使用哪种或哪些语言？

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如果您只说英语，请转到问题 7

4b. 您希望我们以哪种语言与您亲自、通过电话或网上沟通？

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4c. 您希望我们以哪种语言给您写信？

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5a. 您是否需要口语翻译人员来帮助我们与您沟通？

是

否

不知道

不想回答

5b. 如您需要口语翻译人员，请说明希望提供哪一种口语翻译人员？

其他（请列明）

若您不说除英语之外的语言或不使用手语，请转到问题 7

您的回答将帮助我们发现有功能障碍的人士和无功能障碍的人士在健康和服务上的差异。您的所有回答将被保密。（*如果您不知道何时患上这种病况，请输入“不知道”；如果您不想回答此问题，请输入“不想回答”）

7. 您是否患有耳聋或严重的听力障碍？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

8. 您是否失明或有严重的视力障碍（即使戴眼镜也看不清）？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

如果您／该人士未满 5 岁，请在此停止回答

9. 您走路或爬楼梯是否感觉非常困难？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

10. 您是否因为身体机能、精神状态或情绪状况而难以集中注意力、记住事情或做出决定？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

11. 您穿衣或洗澡是否有困难？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

12. 在学习多数同龄人能学习做的事情时，您是否有严重困难？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

13. 在使用您的常用（惯用）语言时，您是否有严重的交流障碍（例如理解他人或被他人理解）？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

如果您／相关人士未满 15 岁，请在此停止回答

14. 您是否因为身体机能、精神状态或情绪状况而感到难以独立完成一些事情（例如前往医生办公室就诊或购物）

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

15. 您是否有下列严重困难：情绪、强烈情感、行为控制或有错觉或幻觉？

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*如果是，您是在什么年龄阶段患上这种病况？

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种族、民族、语言及残疾 (REALD) 情 况调查表

民族及种族

语言（提供免费口语翻译人员服务）

如果您只说英语，请转到问题 7

若您不说除英语之外的语言或不使用手语，请转到问题 7

如果您／该人士未满 5 岁，请在此停止回答

如果您／相关人士未满 15 岁，请在此停止回答

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