Grievance/Complaint Submission Form

Formulario de presentación de quejas/agravios

At any time, if you need assistance or have questions about this form please dial 1-877-685-2415


En cualquier momento, si necesita asistencia o tiene preguntas sobre este formulario por favor llame al 1-877-685-2415



We want to know when things are not going well and when they are. We take all comments seriously and use them to improve our system and customer service.


Please complete this form to submit a complaint. If you like, you may remain anonymous. If you prefer to speak with someone in person, you may call our Member and Recipient Services at 1-877-685-2415, and a call center agent will take your information.


Please enter your first and last name. If you want to remain anonymous, leave it blank. Please note: We will record all comments, but we cannot track the submissions anonymously if you want us to follow up with you.


This form is a safe way to send any information including attachments.




Formulario de Presentación de quejas y agravios


Queremos saber cuándo las cosas no van bien y cuándo sí. Tomamos muy en serio todos los comentarios y los utilizamos para mejorar nuestro sistema y nuestro servicio al cliente.


Por favor complete este formulario para presentar una queja o agravio. Si lo desea, puede permanecer en el anonimato. Si prefiere hablar con alguien en persona, puede llamar a Servicios para afiliados y beneficiarios al 1-877-685-2415, y un agente del centro de llamadas tomará su información.


Por favor introduzca su primer nombre y apellido. Si desea permanecer en el anonimato, déjelo en blanco.


Tenga en cuenta: registraremos todos los comentarios, pero no podemos dar seguimiento a los enviados de forma anónima, así que si desea que hagamos un seguimiento con usted ponga su nombre y apellido.


Este formulario es una forma segura de enviar cualquier información, incluyendo adjuntar archivos.

Escriba el nombre de la persona que está recibiendo los servicios. Si no es específico de una persona que recibe servicios, escriba N/A.

Escriba el apellido de la persona que está recibiendo los servicios. Si no es específico de una persona que recibe servicios, escriba N/A.)

Este agravio es contra (por favor elija una)

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Ingrese el nombre de la agencia contra la cual está presentando la queja o agravio

Si la queja o agravio es en contra a un profesional con licencia, por favor escriba el nombre aquí

Si la queja o agravio es en contra un proveedor de transportación, escriba el nombre del conductor aquí

Si la queja o el agravio es en contra a un personal de Trillium, por favor escriba el nombre aquí

Por favor, explique el motivo de la queja/agravio

By selecting this box, I understand my submission is anonymous and I will not be contacted by Trillium about the information shared. If I do not select this box, I understand my information will only be used by Trillium to follow up for additional information and will not be shared with providers or other agencies.


Permanecer e nel anonimato

Al seleccionar la casilla más abajo, entiendo que mi envío es anónimo y Trillium no se comunicará conmigo sobre la información compartida. Si no selecciono esta casilla, entiendo que Trillium solo usará mi información para dar seguimiento a información adicional y no se compartirá con proveedores u otras agencias

CONTACT INFORMATION


Please enter your contact information below. Please include the mailing address that you would like to receive acknowledgment about your grievance/complaint. We will write to you within 5 days to acknowledge receipt of your grievance/complaint.



INFORMACIÓN DE CONTACTO


A continuación, ingrese la información donde lo podemos contactar. Incluya la dirección postal en la que le gustaría recibir acuse de recibo sobre su queja o agravio. Le escribiremos dentro de 5 días para enviar el acuse de recibo de su queja/reclamo.

¿Quién inició el agravio?

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Número de teléfono- Nosotros podríamos llamarlo para conversar más sobre su agravio o queja.

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