Race, origine ethnique, langue, et handicap (REALD, sigle en anglais)

Ces questions sont facultatives et vos réponses sont confidentielles. Merci d’indiquer quelle est votre race, votre origine ethnique, votre langue et si vous souffrez d’un handicap afin que nous puissions mieux différencier vos besoins en matière de santé et de services et y répondre.

Email:*

Prénom:*

initiale du deuxième prénom:

Nom patronymique :*

Date de naissance (MM/DD/YYYY)*

Race et origine ethnique

1. Comment définissez-vous votre race, origine ethnique, affiliation tribale, pays d’origine, ou votre ascendance ?

2. Laquelle de ces descriptions correspond à votre identité raciale ou origine ethnique ? Veuillez cocher TOUTES LES CASES qui s’appliquent.

Hispanique et latino/a

D’Amérique centrale

Mexicain

Sud-américain

Hispanique ou latino/a d’autres pays

Blanc

Européen de l’Est

Slave

Européen occidental

Autres races blanches

Indien d’Amérique/Amérindien ou natif d’Alaska

Amérindien

Natif d’Alaska

Inuit canadien, métis (autochtone du Canada), ou Premières Nations

Autochtone du Mexique, d’Amérique centrale, ou d’Amérique du Sud

Moyen-Orient/Afrique du Nord

Originaire du Moyen-Orient

Nord-africain

Autres catégories

Autre (veuillez préciser)

Ne sais pas

Ne souhaite pas répondre

Autre (veuillez préciser

3. Si vous avez coché plus d’une catégorie ci-dessus, il y en a-t-il une qui selon vous correspond à votre première identité raciale ou origine ethnique ?

Select or enter value

Veuillez encercler votre première identité raciale ou origine ethnique ci-dessus.

Select or enter value

Langue (Service d’interprétariat disponible gratuitement)

4a. Quelle(s) langue(s) parlez-vous chez vous ?

Select or enter value

Passez à la question 7 si vous avez indiqué uniquement l’anglais

4b. Dans quelle langue souhaitez-vous que nous communiquions avec vous, que ce soit en personne, par téléphone, ou virtuellement ?

Select or enter value

4c. Dans quelle langue souhaitez-vous que nous vous écrivions ?

Select or enter value

5a. Avez-vous besoin d’un interprète pour que nous puissions communiquer avec vous ?

Oui

Non

Ne sais pas

Ne souhaite pas répondre

5b. Si vous avez besoin d’un interprète ou en souhaitez un, quel type d’interprète préférez-vous ?

Interprète de langue parlée

Interprète pour sourds et aveugles et pour sourds et malentendants, ou souffrant d’autres déficiences

Interprète en langue des signes américaine Interprète de contact en langue des signes (PSE)

Autre (veuillez préciser)

Passez à la question 7 si vous n'utilisez pas d’autre langue que l’anglais ou la langue des signes

Vos réponses nous aideront à différencier les services de santé et autres pour les personnes ayant des difficultés fonctionnelles, par rapport à celles qui n’en ont pas. Vos réponses sont confidentielles. (*Veuillez écrire « ne sais pas » si vous ne savez pas quand cet état est apparu ou « ne souhaite pas répondre » si vous ne souhaitez pas répondre à la question.)

7. Êtes-vous sourd ou souffrez-vous d’une grave déficience auditive?

Select or enter value