FORMULAIRE DE CRÉATION / MODIFICATION D’UN PRESCRIPTEUR/CLINIQUE

FORMULAIRE À COMPLÉTER POUR:


  • INSCRIPTION OU MODIFICATION DES INFORMATIONS DU PRESCRIPTEUR :


Permet aux professionnels de la santé de fournir ou modifier leurs informations professionnelles pour être enregistrés en tant que prescripteurs d'analyses de laboratoire pour les Systèmes d'Informatiques des Laboratoires de la grappe Optilab LLL.


  • MISE À JOUR DES INFORMATIONS DE PRESCRIPTION POUR LA TRANSMISSION DES VALEURS CRITIQUES :


Permet aux professionnels de la santé de mettre à jour leurs informations de prescripteur pour la transmission des valeurs critiques des analyses de laboratoire.


  • CONFIRMATION D'ENTENTE POUR LA TRANSMISSION DES RAPPORTS PAR TÉLÉCOPIEUR :


Confirmation de la part du professionnel de la santé indiquant qu'il accepte de recevoir les rapports d'analyses par télécopieur et qu'il s'engage à les traiter de manière confidentielle et sécurisée.


  • INSCRIPTION OU MODIFICATIONS DES INFORMATIONS POUR UNE CLINIQUE:



Permet d'ajouter une nouvelle clinique ou de modifier les informations d'une clinique existante dans les systèmes informatiques des laboratoires de la grappe Optilab LLL. Vous devez fournir les détails requis pour l'inscription, comme le nom de la clinique, son adresse, ses coordonnées et les noms des prescripteurs associés.

Est-ce que la demande est pour un prescripteur ou pour une clinique?*

Ordre professionnel.

Veuillez noter qu'une vérification sera effectuée à votre ordre professionnel. Si les informations ne concordent pas, votre demande ne sera pas traitée.

TYPE DE DEMANDE*
DEMANDE CLINIQUE*
Pour une création de clinique, Est-ce que votre clinique est inscrit à un DMÉ (Dossier Médical Électronique)?*
Type de clinique
Pour une modification de clinique, Est-ce que votre clinique est inscrit à un DMÉ (Dossier Médical Électronique)?*

Répertoire des ressources en santé et services sociaux (RRSS)

***Pour toute demande de création ou modification, vous devez avoir fait une mise à jour au répertoire des ressources en santé et services sociaux (RRSS).***


https://sante.gouv.qc.ca/repertoire-ressources/

Pour une confirmation d'entente pour l'acheminement des rapports par télécopieur, est-ce que votre clinique est inscrit à un DMÉ (Dossier Médical Électronique)?*
Est-ce que votre clinique est inscrit à un DMÉ (Dossier Médical Électronique)?*

Plus d'un choix possible

Clinique :Spécification sur la demande de modification:*

Plus d'un choix possible

Est-ce que votre clinique est inscrit à un DMÉ (Dossier Médical Électronique)?*

MODIFICATION AU DMÉ

Si votre clinique est abonnée à un Dossier Médical Électronique (DMÉ) (Kinlogix,Purkinge...) vous devez les contacter pour modifier vos informations:


SNDE (SIL-P) co-sil.abonnements-SNDE.cissslav@ssss.gouv.qc.ca


SIDER (Autres laboratoires des LLL) pilotebgp_reg13@ssss.gouv.qc.ca

Est-ce que votre clinique est inscrit à un DMÉ (Dossier Médical Électronique)?*

ABONNEMENT AU DMÉ

Si votre clinique est abonnée à un Dossier Médical Électronique (DMÉ) (Kinlogix,Purkinge...) vous devez contacter les adresses ci-dessous pour vous abonner au service:


SNDE (SIL-P) co-sil.abonnements-SNDE.cissslav@ssss.gouv.qc.ca

SIDER (Autres laboratoires des LLL) pilotebgp_reg13@ssss.gouv.qc.ca

TITRE D'EMPLOI*
Est-ce que vous êtes:*

Adresse professionnelle

L'adresse fournie doit être identique à celle de votre ordre professionnelle.

Nom de votre lieu de pratique principal, clinique, pharmacie, bureau...

Clinique, GMF, RI, RPA, CHSLD etc...

Ne pas oublier d'indiquer le numéro de suite devant le # civic (ex: 204-1044 rue du Bonheur)

Phone

Indiquer l'identifiant de la DRILLL # IMP-XX-XXXX

TÉLÉCOPIEUR

Le bureau médical ou la clinique médicale s’engage à :


• Fournir un numéro de télécopieur accessible en tout temps

• Utiliser de papier de format régulier ( 8½ x 11 )

• Installer le télécopieur dans un lieu sécurisé : accessible seulement aux personnes autorisées afin d’assurer la confidentialité des rapports d’analyses

• Prendre en charge les rapports finaux d’analyses effectuées par OPTILAB LLL

• S’assurer du bon fonctionnement du télécopieur et de son alimentation régulière en papier et ce, 24 h sur 24 h


*** Notez qu’il est de la responsabilité de la clinique d’aviser de tout changement ***

Le numéro doit être celui associé à votre lieu de pratique principal. AUCUN fax personnel ne sera ajouté.

Phone
En ma qualité de prescripteur, j’autorise OPTILAB LLL à me faire parvenir EXCLUSIVEMENT par télécopieur tous les résultats de laboratoire qui me sont destinés.*

Par cette autorisation, je déclare que:

  • Mon télécopieur est situé dans un endroit sécuritaire et inaccessible au public.
  • L'utilisation du télécopieur est réservée aux personnes autorisées seulement.
En ma qualité de RESPONSABLE DE LA CLINIQUE, j’autorise OPTILAB LLL à faire parvenir EXCLUSIVEMENT par télécopieur tous les résultats de laboratoire qui sont destinés à la clinique.*

Par cette autorisation, je déclare que:

  • Le télécopieur est situé dans un endroit sécuritaire et inaccessible au public.
  • L'utilisation du télécopieur est réservée aux personnes autorisées seulement.

Vous recevrez dans les prochains jour un envoi de rapport de patient test afin de vérifier la qualité de l’envoi ainsi que la compatibilité de votre appareil avec notre serveur de fax.


Vous devrez donc accuser réception et nous aviser à l'adresse indiquer sur le rapport test afin de confirmer que la liaison est adéquate.


La configuration de votre télécopieur pourra ainsi être complétée et les résultats acheminés.

VALEURS CRITIQUES

Selon le code de déontologie

« Le prescripteur qui a examiné, investigué ou traité un patient est responsable d’assurer le suivi médical requis par l’état du patient à la suite de son intervention, à moins de s’être assuré qu’un confrère ou un autre professionnel puisse le faire à sa place »

Considérant que lors de la transmission d’un rapport comportant un résultat à valeur critique :

  • L’utilisation du téléphone demeure la seule procédure acceptée pour transmettre une valeur critique
  • Le résultat verbal ne peut être transmis qu’au requérant ou à son répondant.
  • Le délai de transmission du résultat au requérant peut avoir des conséquences néfastes sur l’état de santé de l’usager.

Considérant les énoncés ci-dessus, j'accepte les conditions de transmission de valeurs critiques.*

INFORMATIONS NÉCESSAIRES POUR LA TRANSMISSION DE VALEURS CRITIQUES.

Vous devez fournir un numéros de téléphone pour la transmission d’une valeur critique et ce en en tout temps. Si vous travaillez à plusieurs endroits, assurez-vous de fournir un numéro de téléphone unique.

Phone
Phone

RÉPONDANT POUR VALEURS CRITIQUES

Vous devez fournir les coordonnées d'une personne à contacter dans le cas où nous ne pouvons pas vous joindre pour vous transmettre des informations critiques.

Si vous travaillez dans plusieurs établissement, est-ce que vous voulez*
Spécifiez le nombre de répondant nécessaire:*
Phone

Deuxième répondant

Phone

Troisième répondant

Phone

Quatrième répondant

Phone

Est-ce qu'un code d'accès au système informatique du Laboratoire (CORTEX) est nécessaire ?

Pour les prescripteurs qui exercent à l' interne à Antoine Labelle

Est-ce qu'un code d'accès au système informatique du Laboratoire (CORTEX) est nécessaire ?

Prescripteur pratiquant à la clinique

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  • Numéro de permis


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