Application for a Grant from the Torchy's Family Foundation (Solicitud de una Subvención de la Fund)

Upon completion of this application, it will be initially reviewed by your MP or Supervisor. With MP/Supervisor approval for escalation, the application will be reviewed by the Torchy's Family Foundation Board. The Torchy's Family Foundation was created to provide financial assistance to Torchy's Team Members experiencing financial hardship during times of personal crisis. A qualifying event is one that is: 1. Identifiable: The event must be described with as much detail as possible 2. Unexpected: Event must be unforeseen, unintended and unplanned 3. Damaging to person or property: Loss of property, health, or life 4. Extraordinary: Event must be unusual, nonrecurring and one that does not occur during day-to-day living Events not covered by the Foundation: Vehicle repairs, transportation to and from work, elective medical expenses such as weight loss surgery, cosmetic and plastic surgeries, or other elective procedures NOT related to significant or life threatening health issues. Una vez completada esta solicitud, ser¬á revisada inicialmente por su MP o supervisor. Con la aprobación del MP / Supervisor para la escalada, la solicitud será revisada por el Consejo de la fundación familiar de Torchy’s. La Fundación familiar de Torchy's se creó para brindar asistencia financiera a los miembros del equipo de Torchy's que experimentan dificultades financieras durante tiempos de crisis personal. Un acontecimiento calificativo es aquel que es: 1. Identificable: El acontecimiento debe describirse con el mayor detalle posible. 2. Inesperado: El acontecimiento debe ser imprevisto, no intencionado y no planeado. 3. Daño a personas o propiedades: pérdida de bienes, salud o vida. 4. Extraordinario: El acontecimiento debe ser inusual, no recurrente y uno que no ocurra durante la vida cotidiana. Acontecimientos no cubiertos por la Fundación: Reparación de vehículos, transporte hacia y desde el trabajo, gastos medicos electivos como cirugía de pérdida de peso, cirugías plásticas y cosméticas o otros procedimientos electivos que NO estén relacionados con problemas de salud importantes o que pongan en peligro la vida.

Applicant Information

Language / Idioma*

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Name/Nombre*

First and Last/Primera y Último

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Número de identificación*

Date of Birth*

Fecha de nacimiento*

Work Location*

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Lugar de trabajo*

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Position*

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Puesto*

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Date of Hire*

Fecha de contratación*

Email*

Correo electrónico*

Phone Number*

Número de teléfono*

Alternate Phone Number

Número de teléfono alternativo

Home Address*

Domicilio*

Qualifying Event - Acontecimiento calificativo

Please include a complete description of your qualifying event with as much detail as possible. Por favor incluya una descripción completa de su acontecimiento calificativo con el mayor detalle posible

Date of Event*

Fecha del acontecimiento*

Location of Event*

Lugar del acontecimiento*

Description of Event*

Descripción del acontecimiento*

Person affected by the event*

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Persona afectada por el acontecimiento*

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Were there any other parties involved?*

¿Hubo otras partes involucradas?*

Describe the hardship created by the event - work, finances, medical, childcare, etc.*

Describa las dificultades creadas por el acontecimiento: trabajo, finanzas, atención médica, cuidado de niños, etc.*

Have you previously applied for a grant from the Torchy's Family Foundation? If so, when? Was the grant approved? For how much?*

¿Ha solicitado anteriormente una subvención de la Fundación familiar de Torchy’s? ¿Si es así cuándo? ¿Se aprobó la subvención? ¿Por cuánto?*

Personal Finances - Finanzas personales

Your Usual Monthly Salary (Net)*

Su salario mensual habitual (Neto)*

How much has the Event affected your ability to earn a usual monthly income?*

¿Cuánto ha afectado el acontecimiento a su capacidad para obtener un ingreso mensual habitual?*

How many adults live in your home?*

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¿Cuántas adultas viven en tu casa?*

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How many adults financially contribute to household expenses?*

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¿Cuántos adultos contribuyen financieramente a los gastos del hogar?*

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How much do the adults financially contribute to the monthly household expenses?*

¿Cuánto aportan económicamente los adultos a los gastos mensuales del hogar?*

How many children live in the home?*

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¿Cuántos niños viven en el hogar?*

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List the ages of the children*

Enumerar las edades de las niños.

How much has the Event affected household contributors’ ability to earn a usual monthly income?

Please add dollar amount

¿En qué medida ha afectado el Evento la capacidad de los contribuyentes del hogar para obtener un ingreso mensual habitual?

por favor agregue la cantidad en dólares

Monthly Household Rent/Mortgage*

Alquiler / hipoteca mensual del hogar*

Outside of standard bills, what other sizeable monthly financial obligations does your household have?*

Add description of payment and amount of payment

Aparte de las facturas estándar, ¿qué otras obligaciones financieras mensuales considerables tiene su hogar?*

Agregar descripción del pago y monto del pago

If you receive other financial assistance from a state, federal or other source, what is the monthly payment?*

This includes Section 8, Food Stamps (EBT), etc.

If nothing add 0 or N/A

Si usted recibe otra asistencia financiera estatal, federal u otra fuente, ¿cuál es el pago mensual?*

Esto incluye la Sección 8, cupones de alimentos (EBT), etc.

Si nada agrega 0 o N/A

Medical Insurance - Seguro médico

Please complete this section if you Qualifying Event was due to a medical issue. Mark any questions that aren't applicable to your situation with N/A. Por favor complete esta sección si su acontecimiento calificado se debió a un problema médico. Marque cualquier pregunta que no se aplique a su situación con N / A.

Do you have Torchy's medical insurance?*

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¿Tiene el seguro médico de Torchy’s?*

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Do you have other medical insurance?*

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¿Tiene otro seguro médico?*

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What is your financial obligation after deductible and insurance coverage?

¿Cuál es su obligación financiera después del deducible y la cobertura del seguro?

If the Event occurred to a spouse, partner or dependent, are they covered by insurance?

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Si el acontecimiento le ocurrió a un cónyuge, pareja o dependiente, ¿están ellos cubiertos por el seguro?

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If the Event occurred to a spouse, partner or dependent what is your family's financial obligation after deductible and insurance coverage?

Si el acontecimiento le ocurrió a un cónyuge, pareja o dependiente, ¿cuál es la obligación financiera de su familia después del deducible y la cobertura del seguro?

If the Event was an accident or injury, were other parties involved? Please list.

Si el acontecimiento fue un accidente o una lesión, ¿hubo otras partes involucradas? Enumere por favor.

If the Event was an accident or injury, has a claim been filed with any other insurance companies?

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Si el acontecimiento fue un accidente o una lesión, ¿se ha presentado una reclamación ante otras compañías de seguros?

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What is the status of the other party's insurance claim?

¿Cuál es el estatus de la reclamación del seguro de la otra parte?

Homeowner's/Renter's Insurance - Seguro de propietario/inquilino

Please complete this section of your Qualifying Event was due to damage to your home. Mark any questions that aren't relevant to your situation with N/A. Por favor complete esta sección de su acontecimiento califiativo debido a daños en su hogar. Marque cualquier pregunta que no sea relevante para su situación con N / A.

Was the damage to your home due to a natural disaster?

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¿El daño a su hogar se debió a un desastre natural?

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Do you have homeowner's or renter's insurance?

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¿Tiene seguro de propietario o inquilino?

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What is your financial obligation after deductible and insurance coverage?

¿Cuál es su obligación financiera después del deducible y la cobertura del seguro?

Vehicle Insurance - Seguro del vehículo

Please complete this section if your Qualifying Event was due to loss of a vehicle. Por favor complete esta sección si su acontecimiento calificativo se debió a la pérdida de un vehículo.

Was the damage to your vehicle due to a natural disaster?

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¿El daño a su vehículo se debió a un desastre natural?

Select or enter value

Do you have vehicle insurance?

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¿Tiene seguro de vehículo?

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Have you filed a claim?

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¿Ha presentado una reclamación?

Select or enter value

What is your financial obligation after deductible and insurance coverage?

¿Cuál es su obligación financiera después del deducible y la cobertura del seguro?

What was the cause of the accident? Please describe how it occurred.

¿Cuál fue la causa del accidente? Por favor describa cómo ocurrió.

Were there any other vehicles involved in your accident?

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¿Hubo otros vehículos involucrados en su accidente?

Was there a police report? If so, please attach. Did the police determine any party was at fault? If so, who?

¿Hubo un informe policial? Si es así, por favor adjúntelo. ¿La policía determinó que alguna de las partes tuvo la culpa? Si es así, ¿quién?

Was the driver of the vehicle under the influence of drugs or alcohol at the time of the accident?

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¿Estaba el conductor del vehículo bajo la influencia de drogas o alcohol en el momento del accidente?

If another party was at fault, have you filed a claim with their insurance company?

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Si otra parte tuvo la culpa, ¿ha presentado una reclamación ante su compañía de seguros?

What is the status of the claim?

¿Cuál es el estatus de la reclamación?

General Questions / Preguntas Generales

What steps, if any, have you taken to find additional grants, negotiate with insurance, seek financial forgiveness or or assistance from a medical facility, or otherwise secure financial help to cover the damages of your Qualifying Event?*

¿Qué ha hecho para buscar otras subvenciónes, negociar con su aseguranza, buscar un perdón financiero, or asistencia de un providor medico, o obtener ayuda financiera para cubrir los danos de su acontecimiento calificativo?*

What effect on your financial or other well-being would a grant from The Torchy's Family Foundation have on your life?*

¿Cómo efectaria su bienestar recibir un subvención de la Fundacion Familiar de Torchy’s?*

How specifically can the Foundation best help you?*

Describe the exact reason why you are requesting assistance and the financial ask.

¿Cómo puede la fundacion aydarte específicamente?*

Describa la razón exacta por la que solicita asistencia y la solicitud financiera.

Documentation / Carga de Archivo

File Upload / Carga de Archivo

Please upload as much documentation as you have for the Qualifying Event. This may include medical bills, physician's notes, repair bills, insurance filings, police reports, photos of property damage, or anything else that may document your Event. If you cannot upload your documents here, please email them to Foundation@torchystacos.com. Feel free to ask your MP for assistance if needed. Por favor cargue toda la documentación que tenga para el acontecimiento calificativo. Esto puede incluir facturas médicas, notas del médico, facturas de reparación, presentaciones de seguros, informes policiales, fotos de daños a la propiedad o cualquier otra cosa que pueda documentar su acontecimiento. Si no puede cargar sus documentos aquí, por favor envíelos por correo electrónico a Foundation@torchystacos.com. No dude en pedir ayuda a su MP si es necesario.

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Authorization and Release - Autorización y Liberación

I, the applicant, give permission to release the information I have provided to the Torchy's Family Foundation Board. I certify that all information I have provided on this application is accurate. I understand that the application to the Torchy's Family Foundation does not guarantee that assistance will be provided. I also understand that, in order to receive assistance, I must meet all eligibility requirements and have a qualifying event. I agree to provide additional documentation of my financial situation or my qualifying event if requested. I agree to allow the Torchy's Tacos Benefits team to view my application to evaluate any possible benefits that may assist my case. I agree to hold harmless and indemnify the Torchy's Family Foundation and it's officers, directors, team members, agents and assigns from and against any and all liability of any nature, direct or indirect, arising from the consideration and/or approval of this application. Yo, el solicitante, doy permiso para divulgar la información que he proporcionado al Consejo de la fundación familiar de Torchy’s. Certifico que toda la información que he proporcionado en esta solicitud es exacta. Entiendo que la solicitud a la Fundación familiar de Torchy's no garantiza que se brindará asistencia. También entiendo que, para recibir asistencia, debo cumplir con todos los requisitos de elegibilidad y tener un acontecimiento que califique. Acepto proporcionar documentación adicional de mi situación financiera o de mi acontecimiento calificativo si se solicita. Acepto permitir que el equipo de beneficios de Torchy's Tacos vea mi solicitud para evaluar los posibles beneficios que puedan ayudar en mi caso. Acepto indemnizar y eximir de toda responsabilidad a la Fundación familiar de Torchy’s y a sus funcionarios, directores, miembros del equipo, agentes y representantes de y contra toda responsabilidad de cualquier naturaleza, directa o indirecta, que surja de la consideración y / o aprobación de esta solicitud.

Because this is a digital form, by typing your name below, you are certifying that you agree with the terms of the Authorization and Release.*

Debido a que este es un formulario digital, al escribir su nombre a continuación, está certificando estar de acuerdo con los términos de la Autorización y Liberación*

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