DHR Health Food Pantry

First Name/Nombre*

Last Name/Apellido*

Phone Number/Número de teléfono*

Phone

Email/Correo electrónico*

Address/Dirección*

Residency Zip Code/Código postal*

Are you currently an employee, a patient, or a family member of a patient at DHR Health?/ ¿Es usted un empleado, un paciente o un miembro de la familia de un paciente en DHR Health?*

Employee/Empleado

Patient/Paciente

Family member of a patient/Familiar de un paciente

Community Member/Miembro de la comunidad

Are you in any of the following assistance programs?/ ¿Está en alguno de los siguientes programas de asistencia?*

Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP)/ Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria

Temporary Assistance for Needy Families (TANF)/ Asistencia Temporal para Familias Necesitadas

Supplemental Security Income (SSI)/ Seguridad de Ingreso Suplementario

National School Lunch Program (NSLP)/ Programa Nacional de Almuerzos Escolares

Medicaid

None/ Ninguno

What is your income? Please write down if it is per year, per month, or per week./ ¿Cuáles son sus ingresos? Anote si es por año, por mes o por semana*

If your household is eligible for household crisis food needs, tell us the reason for crisis here. / Si el hogar es elegible para las necesidades alimentarias del hogar en caso de crisis, documenta el motive de la crisis aqui.*

How many adults live in your household?/ ¿Cuántos adultos viven en su hogar?*

How many children live in your household?/ ¿Cuántos niños viven en su hogar?*

Have you ever served in the United States Armed Forces, including the Reserves or National Guard?*/ ¿Alguna vez ha servido en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos, incluidas las Reservas o la Guardia Nacional?*

Yes, I am currently serving/ Sí, actualmente estoy sirviendo

Yes, I have served in the past/ Sí, he servido en el pasado

No, I have never served/ No, nunca he servido

Prefer not to answer/ Prefiero no contestar

Food Selection

Do you have a specific diet?¿Tienes una dieta específica?*

Renal Friendly

Diabetes Friendly

Heart Healthy

General Wellness

List any food allergies you may have if applicable. (If you don’t have any write NA)/ Haga una lista de las alergias alimentarias que pueda tener, si corresponde. (Si no tiene ninguno, escriba NA)*

Acknowledgement

Attention: All food items in this pantry are donated by our community partners. Please carefully check food labels for allergens and dietary needs. DHR Health cannot guarantee the quality or taste of these items and is not responsible for any adverse reactions. By taking food from this pantry, you acknowledge and accept these conditions. For concerns, please contact us.

Atención: Todos los alimentos de esta despensa son donados por nuestros socios comunitarios. Revise cuidadosamente las etiquetas de los alimentos para conocer los alérgenos y las necesidades dietéticas. DHR Health no puede garantizar la calidad o el sabor de estos artículos y no es responsable de ninguna reacción adversa. Al tomar alimentos de esta despensa, usted reconoce y acepta estas condiciones. Si tiene alguna inquietud, comuníquese con nosotros.

I have read and agree with the above statement/ He leído y estoy de acuerdo con la afirmación anterior*

I agree/ De acuerdo

I disagree/ No estoy de acuerdo

The following is to certify that the information given is correct.

- I am member of the household living at the address provided in Section 1 and that, on behalf of the household, I apply for USDA Foods that are distributed through The Emergency Food Assistance Program

- All information provided to the agency determining my household’s eligibility is, to the best of my knowledge and belief, true, and correct.

- The information provided by the household’s proxy is, to the best of my knowledge and belief, true and correct.

Lo siguiente es para certificar que la información proporcionada es correct.

- Soy miembro del hogar y vivo en la dirección proporcionada en la Sección 1 y que, en nombre del hogar, solicito los Alimentos del USDA que se distribuyen a través del Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia.

- Toda la información proporcionada a la agencia que determina la elegibilidad de mi hogar es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta.

- La información proporcionada por el apoderado del hogar es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta.

I have read and agree with the above statements/ He leído y estoy de acuerdo con las afirmaciones anteriores*

I agree/ De acuerdo

I disagree/ No estoy de acuerdo

How did you hear about the DHR Food Pantry services?/ ¿Cómo se enteró de los servicios de la Despensa de Alimentos de DHR?

Social Media/ Redes sociales

News/Media/ Noticias/Medios de comunicación

DHR Staff or Outreach Worker/Personal de DHR o trabajador de divulgación

Referral from another agency/Referencia de otra agencia

Website or online search/Sitio web o búsqueda en línea

Community Event/Evento de la comunidad

Other/Otro

Community Event/Evento de la comunidad (Please specify): ____________

Other/Otro (Please specify): ___________________

Thank you!/Gracias!

A member of the DHR Health Food Pantry will reach out to coordinate your pick up time within the next 1-3 business days. For any questions, please call: 956-362-2050./ Un miembro de la despensa de alimentos saludables de DHR se comunicará para coordinar su hora de recogida dentro de los próximos 1 a 3 días hábiles. Para cualquier pregunta, llame al: 956-362-2050