Redwood Community Health Information Exchange Opt-Out

Your request will be acted upon within approximately five (5) business days after receipt by RCHC, and will only apply to access after such date. You are welcome to opt back in at any time by completing the OptOut Revocation Form. However, any opt-back-in request from you may take up to five (5) business days after receipt by RCHC to be in effect. Also, RCHC may not have current health information to make available to your health care providers for some time after the effective date. *=required field Su solicitud se actuará dentro de aproximadamente cinco (5) días hábiles después de su recepción por RCHC, y solo se aplicará al acceso después de dicha fecha. Le invitamos a volver a participar en cualquier momento completando un Formulario de revocación de Opt-Out. Sin embargo, cualquier solicitud de opt-back de usted puede tardar hasta cinco (5) días hábiles después de recibir por RCHC para estar en vigor. Además, RCHC puede no tener información de salud actual para poner a disposición de sus proveedores de atención médica durante algún tiempo después de la fecha efectiva. *=campo requerido

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I, the submitter of this Opt-Out Request, warrant the truthfulness of the information provided in this Opt-Out Request and that the information is my own to submit. *I understand that by checking this box constitutes a legal signature confirming that I acknowledge and agree to the above Terms of Acceptance. Yo, el remitente de esta Solicitud de Exclusión, garantizo la veracidad de la información proporcionada en esta Solicitud de Opt-Out y que la información es mía para presentar. * Entiendo que al marcar esta casilla constituye una firma legal que confirma que reconozco y acepto los Términos de aceptación anteriores

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