Solicitud de Asistencia Financiera

EL PACIENTE O LA PARTE RESPONSABLE DEBE LEER LA SIGUIENTE ADVERTENCIA ANTES DE COMPLETAR ESTE FORMULARIO.


Estoy solicitando consideración para asistencia financiera médica. Entiendo que la información que envío está sujeta a verificación que

puede incluir una consulta de mi historial crediticio. También entiendo que si se determina que la información que envío es falsa, tal

determinación resultará en la denegación de la consideración. Soy consciente de que este es un servicio voluntario de University Clinical Health y

mantiene los derechos exclusivos de aprobación o denegación. Afirmo que la información proporcionada es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento.

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Dependientes

Porfavor listar todos los dependientes

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Dependiente #1: Dependiente legal
Dependiente #2: Dependiente legal
Dependiente #3: Dependiente legal
Dependiente #4: Dependiente legal
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Enumere el nombre completo de todos los demás dependientes, su edad, su relación con usted, con sus empleadores y si son o no sus dependientes legales.

¿usted o su cónyuge o alguno de sus dependientes tiene seguro médico?
En los últimos 6 meses, ¿tuvo seguro médico?*
¿Su seguro medico fue patrocinado por un empleador?
En los últimos 6 meses, ¿presentó algún reclamo legal (accidentes automovilísticos/lesiones laborales?
En los últimos 6 meses, ¿solicitó Tenncare, Medicaid, beneficios del seguro

Porfavor incluya prueba de sus ingresos (salarios) con esta solicitud, como por ejemplo:


declaración de impuestos 1040 del año pasado, declaración del seguro social, carta de concesión de

discapacidad o jubilación, carta de aprobación de estampillas de alimentos, carta de aprobación de beneficios


Porfavor incluya prueba de su residencia legal en los EE. UU. con la solicitud, como por ejemplo:


Visa estadounidense, declaración de impuestos a la propiedad, contrato de alquiler, licencia de

conducir o factura de servicios públicos.

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Entiendo y acepto que esta es mi firma legal al marcar esta casilla, escribir mi nombre, y fecha.)

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