Statinio projektuotojo civilinės atsakomybės privalomojo draudimo anketa

Jūsų asmeniniai duomenys

Mums, „Lloyd's Insurance Company S.A.“ ir kitiems draudimo rinkos dalyviams reikalingas jūsų sutikimas, leidžiantis panaudoti toliau pateikiamus su jūsų draudimo apsauga susijusius neskelbtinus asmeninius duomenis. Jūs neprivalote duoti sutikimo ir bet kuriuo metu galite atšaukti savo sutikimą, atsiųsdami el. laišką adresu: data.protection@lloyds.com (tačiau nedarant poveikio duomenų (pagrįstų sutikimu) tvarkymo teisėtumui, prieš tokį sutikimą atšaukiant). Tačiau, jums nedavus savo sutikimo arba atšaukus savo sutikimą, tai gali turėti įtakos mūsų galimybėms suteikti draudimo apsaugą, iš kurios jūs gaunate naudą, ar sutrukdyti suadministruoti jūsų prašymus išmokėti draudimo išmokas.

Ar sutinkate su jūsų asmens duomenų (įskaitant ir neskelbtinų duomenų), panaudojimu tikslams susijusiems su jūsų draudimo apsauga?*

TAIP

Mums teikiami duomenys apie kitus asmenis

Teikiant mums išsamią informaciją apie kitus asmenis, mums ir kitiems draudimo rinkos dalyviams taip pat reikalingas tų asmenų sutikimas panaudoti toliau nurodytus neskelbtinus su jūsų draudimo apsauga susijusius duomenis. Mums reikia, kad prieš pateikiant mums šiuos duomenis, užtikrintumėte, jog turite šių asmenų sutikimą. Ar turite kiekvieno kito asmens, kurio asmeninius duomenis jūs pateikiate mums, sutikimą, leidžiantį panaudoti šio asmens duomenis (įskaitant ir neskelbtinus duomenis) tikslams susijusiems su jūsų draudimo apsauga?

Ar turite kiekvieno kito asmens, kurio asmeninius duomenis jūs pateikiate mums, sutikimą, leidžiantį panaudoti šio asmens duomenis (įskaitant ir neskelbtinus duomenis) tikslams susijusiems su jūsų draudimo apsauga?*

TAIP

Draudėjas: Įmonės pavadinimas ar individuali veikla*

Įmonės kodas/Asmens kodas/I.V.P. kodas*

Adresas / Address*

Miestas / City*

Pašto kodas / postcode*

Telefonas*

El. paštas*

Draudimo įsigaliojimo data*

DRAUDIMO ĮSIGALIOJIMO DATA NEGALI BŪTI ATGALINĖ. PASIRINKITE DIENĄ NUO RYTOJAUS.

Draudėjo pajamos EUR per paskutinius kalendorinius metus*

Draudėjas vykdo veiklą ilgiau nei 12 mėnesių ir jo veikloje nebuvo esminių pasikeitimų per praėjusius 12 mėn.*

TAIP

Draudėjas negauna pajamų iš JAV/Kanados klientų arba tos pajamos neviršija 10% Jo metinių pajamų.*

TAIP

Draudėjo metinės pajamos mažesnės nei EUR 1.500.000 (Jei pajamos yra didesnės, mes vis tiek pateiksime Jums draudimo pasiūlymą, tačiau rizika bus vertinama atskirai, norint užtikrinti tinkamą draudimo apsaugos nustatymą).*

TAIP

Draudėjas nėra Pasaulinių Teisės, Apskaitos ar Inžinerijos bei Architektūros įmonių filialas ar biuras.*

TAIP

Draudėjui nebuvo pateikta jokių pretenzijų, atlyginamų pagal šį draudimą, dėl profesinių paslaugų vykdymo per praėjusius 5 metus.*

TAIP

Draudėjas nėra informuotas ir jo žiniomis nėra jokių išskirtinių aplinkybių, dėl kurių gali atsirasti pretenzijos.*

TAIP

Draudėjas turėjo teigiamą turto ir įsipareigojimų balansą bei fiksavo pelną remiantis paskutine metine finansine ataskaita.*

TAIP

Draudėjas patvirtina suprantąs, kad draudimo apsauga negalioja jokiems RED TYPE statiniams (nurodytiems žemiau), nebent Draudikams raštiškai patvirtinus kitaip.*

RED TYPE - Tiltai, tuneliai, kasyklos, požeminiai ar povandeniniai inžineriniai darbai; upių užtvankos, uostai, prieplaukos; oro uostai, geležinkeliai ir pan. statiniai; dujutiekio vamzdynai, magistraliniai šildymo vamzdynai, vamzdynų gylis 7+ m; branduolinės ir/ar atominės konstrukcijos; naftos chemijos ir/ar naftos gamyklos; požeminės stotys; bokštai, sąvartynai ir nuotėkų valymo įrengimai; elektrinės. RED TYPE nepriskiriami šie statiniai: požeminiai inžineriniai tinklai, nuotekų valymo įrenginių sistemos, dujotiekio sistemos, šildymo ir kiti vamzdynai, kai šie statiniai yra sudėtinė dalis darbų pagal projektavimo darbų rangos sutartį, kurios pagrindiniu projektavimo darbų objektu (dalyku) nėra laikomas RED TYPE statinys.

TAIP

Pasirašo: Vardas, Pavardė*

Pareigos*

UŽPILDĘ FORMĄ, PATEIKITE JĄ PASPAUDĘ MYGTUKĄ "SUBMIT"

Paspausdamas/a SUBMIT, patvirtinu, kad aš esu įgaliotas/a užpildyti šią Anketą įmonės/asmens, nurodytos/o šioje Anketoje, vardu ir visi atsakymai į šios Anketos klausimus yra teisingi bei tikslūs.

Kontaktinis asmuo:

Laurentas Mekionis M: + 370 636 31596 T: + 370 5 210 9660 E: laurentas.mekionis@colemont.lt

Send me a copy of my responses

Privacy Notice|Report Abuse