Hepatitis B Virus Vaccine Consent/Declination Form

Formulario de Consentimiento/Rechazo de la Vacuna Hepatitis B


The hepatitis B vaccine currently used is a noninfectious subunit viral vaccine derived from hepatitis B surface antigen (HBsAg) produced by a recombinant strain of the yeast Saccharomyces cerevisiae. When injected into the deltoid muscle, the hepatitis vaccine induced protective levels of antibodies in more than 90 percent of healthy individuals who received the recommended three doses of the vaccine. Persons with immune-system abnormalities, such as dialysis patients, have less response to the vaccine, but over half of those receiving it do develop antibodies. Full immunization requires three doses of vaccine over a six-month period (although some persons may not develop immunity even after three doses).


There is no evidence that the vaccine has ever caused hepatitis B. However, persons who have been infected with hepatitis B virus prior to receiving the vaccine may go on to develop clinical hepatitis in spite of immunization. The duration of immunity is unknown at this time.


The incidence of side effects is low. Serious side effects do not appear to be common but have been identified on rare occasions. Some persons experience tenderness and redness at the site of the injection. Low grade fever may occur. Rash, upper respiratory symptoms, nausea, joint pain and mild fatigue are among reported side effects. More serious side effects may be identified in the future after more extensive use of the vaccine.


If I am known to be pregnant or breast feeding, I understand that I should consult with my attending physician and report to employee occupational health in the next 10 days regarding my decision or decline vaccination at the present time.

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La vacuna contra la hepatitis B que se utiliza actualmente es una vacuna viral de subunidad no infecciosa derivada del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg), producida por una cepa recombinante de la levadura Saccharomyces cerevisiae. Inyectada en el músculo deltoides, la vacuna contra la hepatitis indujo niveles protectores de anticuerpos en más del 90 % de las personas sanas que recibieron las tres dosis recomendadas. Las personas con anomalías del sistema inmunitario, como los pacientes en diálisis, presentan una menor respuesta a la vacuna, pero más de la mitad de quienes la reciben desarrollan anticuerpos. La inmunización completa requiere tres dosis de la vacuna durante un período de seis meses (aunque algunas personas pueden no desarrollar inmunidad incluso después de tres dosis).


No hay evidencia de que la vacuna haya causado hepatitis B. Sin embargo, las personas infectadas con el virus de la hepatitis B antes de recibir la vacuna pueden desarrollar hepatitis clínica a pesar de la inmunización. Actualmente se desconoce la duración de la inmunidad.


La incidencia de efectos secundarios es baja. Los efectos secundarios graves no parecen ser comunes, pero se han identificado en raras ocasiones. Algunas personas experimentan dolor y enrojecimiento en el lugar de la inyección. Puede presentarse fiebre baja. Entre los efectos secundarios reportados se incluyen sarpullido, síntomas de las vías respiratorias altas, náuseas, dolor articular y fatiga leve. Es posible que se identifiquen efectos secundarios más graves en el futuro tras un uso más extenso de la vacuna.


Si se sabe que estoy embarazada o en período de lactancia, entiendo que debo consultar con mi médico de cabecera e informar al departamento de salud ocupacional de la empresa en los próximos 10 días sobre mi decisión o rechazo de la vacunación en este momento.