Formurlario de Verificación de Mannahouse

AUTORIZACIONES - Por favor lee cuidadosamente las siguientes secciones

a. Cedo el derecho a inspeccionar cualquier información provista sobre mí por las personas u organización identificadas por mí en formulario de verificación. Entiendo que una respeuesta de parte una agencia de la ley de Oregon o cualquier estado indicando cargos pervios o convicciones significa que posiblemente no me sea permitido server o ser empleado pro actividades de la iglesia o programas de preescolar, ministerios de niños o de adolescentes. Individuos con estos cargos no podrán server en estas áreas. Si mi solicitud es aceptada, aceptó estar bajo las pólizas y reglamentos de Mannahouse.

i. Al seleccionar esta casilla, reconozco que he leído la declaración anterior y que estoy de acuerdo con su contenido*

ii.

ii. He leído y concuerdo con apegarme a las Pólizas de Prevención de Abuso de Menores y de Manejo de Riesgos presentadas en el Formulario de la Póliza de Prevención de Abuso de Menores

iii. Al seleccionar esta casilla, reconozco que he leído la declaración anterior y que estoy de acuerdo con su contenido*

Nombre Legal*

Apellido(s) Legal*

Apellido de Soltera

Segundo Nombre

Domicilio*

Ciudad*

Estado*

Código Postal*

Número de Teléfono*

Compañía Telefónica*

Correo Electrónico*

Sexo*

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Fecha de Nacimiento (mes/día/año)*

Número de Seguro Social*

Estado Civil*

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Fecha de Aniversario

¿A qué campus asistes?*

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Razones por chequeo*

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Nombre de la persona que solicitó que se llenara*

Correo electrónico de la persona que solicitó que se llenara

Centro Ministerial donde deseas trabajar*

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¿Has sido arrestado, enfrentado cargos, puesto bajo Libertad condicional, o condenado por abuso SEXUAL o FÍSICO?*

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Si es afirmativo, por favor explicar:

¿Has utilizado drogas ilegales alguna vez?*

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Si es afirmativo, por favor explicar:

¿Has sido condenado por alguna ofensa criminal alguna vez?*

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Si es afirmativo, por favor explicar

¿En tu pasado hay alguna situación que pondria en cuestión tu confianza en cuanto a la supervisión, guianza o cuidado de otros?*

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Si es afirmativo, por favor explicar

¿Has sido alguna vez suspendida o revocada tu licencia de conducir?*

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Si es afirmativo, por favor explicar

¿Posees una licencia de conducir vigente?*

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i. Si seleccionaste “Sí”, por favor, llene el numero de licencia

AUTORIZACIÓN PARA LA EMISIÓN DE INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES - ***Por favor lee cuidadosamente las si

a. En conexión con mi solicitud para servir como voluntario de MANNAHOUSE CHURCH, autorizo que MANNAHOUSE CHURCH y/o ACTIVE SCREENING FAITH, su agente, soliciten información de antecedents relacionados con mi record e historial criminal. Entiendo que MANNAHOUSE CHURCH podrá consultar preguntas sobre mis antecedents, incluyendo récord criminal, referencias personales y otros reportes de récords públicos pertinentes a mi.

i. Al seleccionar esta casilla, reconozco que he leído la declaración anterior y que acuerdo con su contenido*

b. Autorizo sin reservas que cualquier persona, agencia o otra entidad contactada por MANNAHOUSE CHURCH y/o ACTIVE SCREENING FAITH, su agente, provean la información mencionada anteriormente para propósitos de información y reportes de antecedents.

iv. Al seleccionar esta casilla, reconozco que he leído la declaración anterior y que estoy de con su contenido*

c. Le cedo a MANNAHOUSE CHURCH, sus respectivos empleados, o ACTIVE SCREENING FAITH, su agente, y a empleados, personas, agencias o entidades que provean información o reportes sobre mí, el permiso para proveer la información reportes mencionades sin repurcussiones.

Al seleccionar esta casilla, reconozco que he leído la declaración anterior y que acuerdo con su contenido*

d. Al teclear tu nombre y la fecha en los recuadros debajo, confirma que eres mayor de 18 años o que tienes permiso de tus padres o tutores para completer este formulario. Declaras que también has contestado todas las preguntas de manera veraz y de acuerdo al major de tu conocimiento.

i. Nombre Completo (como firma)*

ii. Fecha de Hoy (mes/día/año)*

¿Notas?

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