Wniosek o zaświadczenie/ dokumentacje medyczną
Proszę podać zakres dat, którego dotyczy wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej.
Wpisz datę początkową oraz końcową okresu, za który chcesz otrzymać dokumenty.
Świadczenia z PFRON są dostępne wyłącznie dla osób posiadających orzeczenie o niepełnosprawności.
ulica, numer domu, numer mieszkania, miasto, kod pocztowy
Wyrażam zgodę na kontakt SMSowy i wykonywanie połączeń na podany numer telefonu w celu kontaktu przez pracowników Pallmed sp. z o.o.
* Obowiązkowe pola oznaczone zostały znakiem czerwonej gwiazdki.
Aby zakończyć proces zgłoszenia i wysłać wniosek, kliknij w przycisk Submit poniżej.