Wniosek o zaświadczenie/ dokumentacje medyczną

Typ dokumentu

Nazwisko i imię pacjenta

PESEL Pacjenta

Osoba zgłaszająca

Proszę wskazać preferowaną metodę otrzymania dokumentów

mailowo

tradycyjnie

Pełny adres zamieszkania

ulica, numer domu, numer mieszkania, miasto, kod pocztowy

Adres e-mail

Telefon kontaktowy osoby zgłaszającej

Phone

‎

Wyrażam zgodę na kontakt SMSowy i wykonywanie połączeń na podany numer telefonu w celu kontaktu przez pracowników Pallmed sp. z o.o.

‎

* Obowiązkowe pola oznaczone zostały znakiem czerwonej gwiazdki.

Aby zakończyć proces zgłoszenia i wysłać wniosek, kliknij w przycisk Submit poniżej.