FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO PARA USO OU DIVULGAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE SAÚDE PROTEGIDAS


Este formulário foi criado para nos ajudar a fornecer a melhor coordenação possível. Por favor, responda o mais completo possível.
Se você tiver alguma dúvida, entre em contato conosco pelo telefone 508-283-5107. Obrigado.

































Eu entendo que a Behavioral Health Partners MetroWest e seus funcionários não poderão garantir que as Informações de saúde protegidas divulgadas à pessoa/organização acima não serão divulgadas a um terceiro. A pessoa/organização poderá não estar sujeita a leis federais que regem a privacidade de informações de saúde. De qualquer forma, se a divulgação consistir de informações sobre uma pessoa atendida no tratamento de abuso de álcool ou drogas, a pessoa/ organização está proibida por lei federal de fazer qualquer divulgação das mesmas informações, a não ser que tal divulgação seja autorizada por consentimento escrito da pessoa atendida ou de outra forma permitida por lei federal que rege a confidência com relação aos arquivos de abuso de álcool ou drogas do cliente (42 CFR, Parte 2).



Observação: Ao assinar abaixo, você concorda que a Behavioral Health Partners MetroWest e seus funcionários que fornecem serviços a você podem enviar e-mails e/ou mensagens de texto via SMS que podem não ser privadas ou seguras para você e/ou terceiros que você nomear abaixo. Essa autorização é somente para a divulgação de Informação de Saúde Protegida (PHI). Informação Pessoalmente Identificável (PII) não pode ser divulgada por métodos inseguros pelo regulamento.







Eu entendo que esta comunicação insegura pode conter minhas informações pessoais de saúde, incluindo, sem limitação, meu diagnóstico, medicamentos, datas e horas de consultas, meus motivos para buscar apoio, e outras informações sensíveis ou confidenciais relacionadas aos serviços que recebo na Behavioral Health Partners MetroWest. Eu entendo que minhas informações pessoais de saúde estão sendo enviadas por e-mail, mensagem instantânea ou mensagem de texto através de uma conexão que pode não ser segura ou criptografada. Eu entendo que, por eu ter autorizado que minhas PHI sejam enviadas por e-mail, mensagem instantânea e/ou SMS/mensagem de texto, que não são métodos seguros de comunicação, minha confidencialidade com relação a tais comunicações não pode ser garantida. Eu discuti os riscos com meu provedor Behavioral Health Partners MetroWest e todas as minhas perguntas foram respondidas de forma satisfatória.

Eu entendo que eu poderei revogar esta autorização a qualquer momento por notificação verbal ou escrita aos funcionários da Behavioral Health Partners MetroWest. Eu entendo que a notificação por escrito da revogação pode ser enviada para a Behavioral Health Partners MetroWest, 1881 Worcester Road, Framingham, MA 01701. Eu também entendo que é possível que tais comunicações sejam reveladas novamente por Terceiros e, portanto, tais comunicações podem não ser mais protegidas, mesmo após eu revogar minha autorização.

Esta autorização não está sendo exigida pela Behavioral Health Partners MetroWest como condição para recebimento dos serviços, e não pretende constituir isenção dos meus direitos que não possa ser isenta por lei. Eu entendo que poderei me recusar a assinar esta autorização e que, ao recusar-me a assiná-la, isso não afetará minha capacidade de obter serviços da Behavioral Health Partner MetroWest.

Observe que existem alguns limites para a confidencialidade de acordo com os Regulamentos Estaduais de Massachusetts. Os funcionarios da Behavioral Health Partners MetroWest podem ser obrigados a divulgar informações ou registros sem o consentimento prévio por escrito da pessoa que recebe serviços nas seguintes situações: (i) o comportamento da pessoa cria um perigo claro e presente de danos a si próprio ou a outros e / ou (ii) em caso de suspeita de abuso ou negligência de uma criança, ou uma pessoa com deficiência ou idosa.








Powered by Smartsheet Forms
Privacy Policy   |   Report Abuse
Your submission is being processed. Please do not close this browser window until complete.