種族、族裔、語言及殘障 (REALD)

這些問題為選填且您的答案將會獲得保密。我們希望您能夠告訴我們您的種族、族裔、語言和殘障等級，以便我們可以發現並因應您在健康和服務方面的不同需求。

電子郵件*

名字：*

中間名縮寫:

姓氏:*

出生日期 (MM/DD/YYYY):*

種族與族裔

1. 您認為自己的種族、族裔、部落、原國籍或祖籍是什麼？

2. 下列哪一個選項最符合您的種族或族裔身分？請勾選所有適用選項。

西班牙語裔和拉丁裔

中美洲人

墨西哥人

南美洲人

其他西班牙語裔或拉丁裔

白人

東歐人

斯拉夫人

西歐人

其他地區的白人

美國印第安人和阿拉斯加原住民

美國印第安人

阿拉斯加原住民

加拿大因紐特人、梅蒂人或第一民族

墨西哥、中美洲或南美洲原住民

中東人／北非人

中東人

北非人

其他類別

其他（請明列）

不知道

不願作答

其他（請明列）

3. 如果您在上方勾選超過一個以上的類別，您是否認為其中一個類別是您的主要種族或族裔身分？

Select or enter value

請在上方圈選您的主要種族或族裔身分。

Select or enter value

語言（可免費使用口譯員）

4a. 您在家使用哪種或哪些語言？

Select or enter value

如果您只標記英文，請跳到問題 7

4b. 您希望我們使用什麼語言與您進行當面溝通、電話溝通或線上溝通？

Select or enter value

4c. 您希望我們使用什麼語言來寫信給您？

Select or enter value

5a. 在我們與您溝通時，您是否需要或是否想要使用口譯員？

是

否

不知道

不願作答

5b. 如果您需要或想要使用口譯員，您喜歡什麼類型的口譯員？

口譯員

針對失聰又失明、有其他障礙或失聰又失明且伴隨礙之人士所提供的失聰手語翻譯員

美國手語翻譯員

接觸式手語（混合手勢英語）翻譯員

其他

其他（請明列）：

如果您使用的不是英文以外的其他語言或手語，請跳到問題 7

您的答案將可協助我們發現有身體機能障礙之人士和沒有身體機能障礙之人士在健康和服務方面的差異之處。您的回答將會獲得保密。(*如果您不知道自己何時得到此病症，請填寫「不知道」；或者如果您不想回答此問題，請填寫「不願作答」。)

7. 您失聰或者您有嚴重聽力障礙嗎？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

8. 您失明或者您即使戴眼鏡仍有嚴重視力障礙嗎？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

如果您／該人士未滿 5 歲，請作答到此為止

9. 您在行走或爬樓梯方面有嚴重障礙嗎？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

10. 您是否因為身體、心理或情緒方面的病症而在集中注意力、記憶力或作決定方面有嚴重障礙？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

11. 您在更衣或沐浴方面是否有困難？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

12. 您在學習做和您同年齡層的大多數人能夠學習的事情時，是否有嚴重障礙?

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

13. 您在使用慣常（慣用）的語言與人溝通（例如：瞭解他人所說的話或讓他人瞭解您所說的話）時，是否有嚴重障礙？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

如果您／該人士未滿 15 歲，請作答到此為止

14. 您是否因為身體、心理或情緒方面的病症而在獨自一人處理雜事方面（例如：前往醫生診所就診或購物）有困難？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

15. 您在下述方面是否有嚴重障礙：情緒、強烈情緒、控制自我行為或出現妄想或幻覺的情況？

Select or enter value

如回答「是」，此病症是從幾歲開始的？

Send me a copy of my responses