ANKIETA WSTĘPNA KWALIFIKACYJNA PRZED SZCZEPIENIEM

Imię i nazwisko Pacjenta/Pacjentki (Dziecka)*

Data urodzenia Dziecka*

Pesel Dziecka*

Imię i nazwisko Rodzica*

ADRES ZAMIESZKANIA / POBYTU*

Numer Telefonu Rodzica*

Adres e-mail Rodzica**

Do jakiego lekarza chce Pan/Pani zapisać Dziecko*

DOWOLY-PILNE

DR TULEJ – PEDIATRA

DR ŁODYGA – PEDIATRA

RODZAJ WIZYTY*

Wizyta kwalifikacyjna do szczepienia oraz wykonanie szczepienia. Prosimy o wypełnienie dalszej części Ankiety.

Porada na temat szczepień (bez wykonywania szczepienia)-prosimy o kliknięcie w ten link: https://app.smartsheet.com/b/form/f63c0a66d5124dffa216263219ef632a

Część istotna w okresie zagrożenia COVID-19

Czy w okresie ostatnich dni (do 2 tygodni wstecz) Dziecko miało kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub chorą na COVID-19 albo przebywającą w kwarantannie?*

TAK

NIE

Czy w okresie ostatnich dni (do 2 tygodni wstecz) ktoś z Rodziców lub innych domowników miał kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub chorą na COVID-19 albo przebywającą w kwarantannie?*

TAK

NIE

Proszę podać który z domowników miał kontakt z osobą zakażoną oraz wskazać przybliżoną datę.

Czy w okresie ostatnich trzech tygodni u Dziecka lub u którykolwiek z Rodziców lub innych domowników potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub COVID 19 ?*

TAK

NIE

Czy występują u Dziecka objawy chorobowe aktualnie lub występowały w ciągu ostatnich 2 tygodni (jeśli tak – proszę zaznaczyć poniżej spośród objawów z gwiazdką)?*

TAK

NIE

Gorączka*

TAK

NIE

Jeśli tak proszę podać dokładnie ile stopni Celsjusza i od kiedy ? (proszę podać datę lub daty)

Czy występuje u Dziecka Kaszel ?*

TAK

NIE

Jeśli tak to czy kaszel jest: SUCHY*

TAK

NIE

Jeśli tak to czy kaszel jest: MOKRY*

TAK

NIE

Jeśli tak to czy kaszel jest SUCHY (DATA)

Jeśli tak to czy kaszel jest MOKRY (DATA)

Czy Dziecko ma duszności - trudności w nabieraniu powietrza*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy Dziecko ma inne dolegliwości: bóle głowy, mięśni, nudności, wymioty, biegunka*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy u kogokolwiek z domowników występują/występowały wyżej wymienione objawy chorobowe aktualnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni?*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Część ankiety kwalifikacyjnej do szczepienia

Czy Dziecko jest wcześniakiem lub należy do innej z grup ryzyka zdrowotnego (problemy neurologiczne, kardiologiczne, pulmonologiczne)?*

TAK

NIE

Jeśli tak, proszę podać zaawansowanie ciąży w chwili urodzenia (Hbd) lub rodzaj problemu zdrowotnego

Czy stwierdzono u Dziecka w wywiadzie alergię/uczulenie (w szczególności na pokarmy, leki, szczepionki, lateks)? **

TAK

NIE

Jeśli tak, proszę podać na co występuje alergia/uczulenie?

Czy Dziecko jest w trakcie immunoterapii swoistej alergii (odczulania)?*

TAK

NIE

Jeśli tak to jakim preparatem i od kiedy? (proszę podać datę miesiąc/rok oraz datę ostatniej dawki dzień/miesiąc/rok)

Czy aktualnie występuje u Dziecka wysypka lub inna zmiany skórne?*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy Dziecko przyjmuje aktualnie lub okresowo leki?*

TAK

NIE

Jeśli tak to jakie bierze leki? (podać jakie i od kiedy)

Czy Dziecko choruje na przewlekłe choroby lub ma przewlekłe problemy zdrowotne?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać jakie

Czy Dziecko jest pod opieką jakichś poradni specjalistycznych?*

TAK '

NIE

Jeśli tak to jakich? (podać jakie i od kiedy)

Czy w ostatnim roku Dziecko wymagało przetaczania krwi lub preparatów krwiopochodnych (np. immunoglobulin)?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj preparatu i datę (miesiąc/rok)

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni Dziecko otrzymało jakieś szczepienie?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj szczepienia i datę (dzień/miesiąc/rok)

Czy kiedykolwiek Dziecko miało drgawki związane z gorączką lub bez gorączki?

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać datę (miesiąc/rok)

Czy kiedykolwiek Dziecko miało ciężki niepożądany odczyn poszczepienny?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj szczepionki, rodzaj NOP i datę (miesiąc/rok)

Czy stosowano u Dziecka leki immunosupresyjne, chemioterapię, sterydoterapię doustną lub w iniekcji (nie dotyczy sterydów wziewnych ani donosowych)?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać nazwę preparatu i datę (miesiąc/rok)

Czy rozpoznano u Dziecka niedobory odporności lub w rodzinie stwierdzono u kogoś ciężki wrodzony niedobór odporności?*

TAK

NIE

Dotyczy dziewcząt; Czy Córka jest w ciąży?

TAK

NIE

Dokumentacja szczepień*

Czy mają Państwo Książeczkę Zdrowia Dziecka?

TAK

NIE

Czy karta uodpornienia (Karta Szczepień) znajduje się w Poradni Royalmed?*

TAK

NIE

NIE WIEM

Czy Dziecko ma aktualnie inne objawy lub dolegliwości? (proszę podać jakie i od kiedy?)*

Jeśli posiada Pan/Pani wyniki badań Dziecka nie starsze niż z ostatnich dwóch miesięcy może Pan/Pani je załączyć.*

PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ SKAN STRONY Z WYKONANYMI SZCZEPIENIAMI U DZIECKA Z KSIĄŻECZKI SZCZEPIEŃ

TAK

NIE

File Attachments

Drag and drop files here or

Zapotrzebowanie na stosowane przewlekle lub okresowo u Dziecka leki i/lub mieszanki mleczne Proszę o wpisanie nazw oraz ilości potrzebnych leków w celu wystawienia E-RECEPTY.

Lekarz podejmuje decyzję o wystawieniu E-RECEPTY

ABY WYSŁAĆ WYPEŁNIONĄ ANKIETĘ WCIŚNIJ "SUBMIT

Send me a copy of my responses