Rapport d'intervenant CLSC/CHSLD

Rapport d'intervenant CLSC/CHSLD

Nom du responsable*

Date de l'événement*

Emplacement (chambre, local, étage)*

Installation du CIUSSS*

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Type d'événement*

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Chronologie des événements

Code d'alerte lancé dans l'installation (appel général)?*

Oui

Non

Non applicable

Mobilisation adéquate du personnel en place?*

Oui

Non

Non applicable

Appel au 911 (secours externes requis)?*

Oui

Non

Non applicable

Appel garde clinique?*

Oui

Non

Non applicable

Présence des 1ers répondants (pompiers, ambulanciers, policiers)?*

Oui

Non

Non applicable

Complétez-vous ce rapport en raison d'une alarme incendie (code rouge)?*

Oui

Non

Non applicable

Indiquez la cause de l'alarme*

Dans le cas d'une alarme incendie (code rouge), avez-vous utilisés des bandes autocollantes ''Lieu évacué''?*

Oui

Non

Non applicable

Vous reste t'il au moins 64 bandes autocollantes pour une prochaine évacuation?

Si vous répondez non à la question, consultez le document ''Commande de bandes autocollantes'' (sous ce formulaire dans l'intranet) et suivez les étapes indiquées afin de passer une commande.

Oui

Non

Non applicable

Avez-vous dû évacuer le bâtiment (code vert)?*

Oui

Non

(POUR CHSLD) Est-ce qu'une relocalisation des résidents a été nécessaire ?*

Oui

Non

Non applicable

Combiens de résidents ont dû être déplacés? Indiquez tous les détails que vous jugez importants de mentionner.*

Lieu de relocalisation des résidents*

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Si autre, précisez où:*

Est-ce qu'il y a eu des blessés ou décès?*

Oui

Non

Non applicable

Si oui, indiquez combiens de blessés ainsi que la nature des blessures*

Rapport de déclaration des incidents/accidents (AH-223) complété?*

Oui

Non

Non applicable

Si oui, indiquez le numéro de rapport d'événement AH-223*

Rapport de police complété?*

Oui

Non

Non applicable

Si oui, indiquez le numéro du rapport d'événement de police*

Résumé, mesures et recommandations

Heure de début et de fin de l'événement*

Résumé de la situation*

Mesures prises pendant l'événement*

Difficultés éprouvées pendant l'événement*

Information sur l'intervenant

Rapport complété par:*

Indiquez votre nom et votre titre

Envoyez-moi une copie de mes réponses

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