TB Screening Tool for Health Care Workers (HCWs)

Formulario de Tuberculosis (TB)

EOH Clinic Location:*

Ubicacion de la clinica:

Culpeper

Prince William (North Market)

Haymarket (follow up only)

I am submitting this form as a:*

New Hire/EOH assessment (Pending Hire)

Current Team Member (Employed)

When is your EOH appointment?*

IF YOU ARE A CURRENT TEAM MEMBER: Please enter your date of birth.

Employee Name (Last Name, First Name)*

Nombre de Empleado (Apellido, Primer Nombre)

Date of Birth*

Fecha de nacimiento

Employee ID*

ID de empleado

Phone #*

# de telefono

E-mail Address*

Direccion de correo electronico

Employment Type:*

Tipo de empleado

If Other, please specify:*

Por favor especifique

Baseline Individual TB Risk Assessment

HCW should be considered at increased risk for TB if any of the following statements are marked “Yes”:

Evaluacion de Riezgo Individual a TB

Individual se considera estar a mayor riezgo si alguno de los siguientes se marcan "Si"

Temporary or permanent residence of ≥1 month in a country with a high TB rate*

Any country other than the United States, Canada, Australia, New Zealand, and those in Northern Europe or Western Europe

Residencia permanente or temporera ≥1 mes en un pais con alta cantidad de casos de TB

Cualquier pais aparte de los Estados Unidos, Canada, Australia, New Zealand, y esos en Europa (Norte, u Oeste)

Yes

Current or planned immunosuppression*

including human immunodeficiency virus (HIV) infection, organ transplant recipient, treatment with a TNF-alpha antagonist (e.g., infliximab, etanercept, or other), chronic steroids (equivalent of prednisone ≥15 mg/day for ≥1 month) or other immunosuppressive medication

Inmunosupresión actual or planeada,

Incluyendo virus de inmunodeficiencia humana (VIH), recipiente de transplante de organo, tratamiento con anti-antagonista de TNF-alpha (e.g. infliximab, etanercept, u otro), esteroides de largo plazo (equivalente a prednisona ≥15 mg/dia for ≥1 mes) u otro medicamento inmunosupresivo.

Yes

Close contact with someone who has had infectious TB disease since the last TB test*

Contacto con alguien que ha tenido una infeccion de TB desde la ultima prueba de TB

Yes

Personal History

Symptoms of Active TB Disease*

Check ALL that are present:

Sintomas de infeccion activa de TB

Marque TODOS los presentes:

Coughing (>3 Weeks) (Tos)

Night Sweats (Sudores nocturnos)

Weight Loss/Poor Appetite (Perdida de peso/falta de apetito)

Chest Pain (Dolor de pecho)

Coughing Up Blood (Tosiendo sangre)

Fever/Chills (Fiebre/escalofrios)

Fatigue (Fatiga)

None of the above (Ninguna de las opciones)

Have you ever had a positive reaction to a TB skin test or TB blood test?*

Alguna vez a tenido una reaccion positiva a la prueba de TB de piel o de sangre?

Yes

If yes, please provide date:*

Si "si", proporcione la fecha:

Have you had a TB skin test or TB blood test in the past 12 months?*

Ha tenido una prueba de TB de piel o de sangre en los ultimos 12 meses?

Yes

Was the test a SKIN test, or a BLOOD test? (Choose One)*

La prueba fue de piel o de sangre (elige uno)

TB Skin Test

TB Blood Test

Please provide date:*

Proporcione la fecha:

Number of millimeters of induration:*

Número de milímetros de induración:

Result:*

Resultado:

Please provide date:*

Proporcione la fecha:

Result:*

Resultado:

Have you ever had the BCG vaccine?*

Alguna vez ha recibido la vacuna BCG?

Yes

Have you ever been treated for TB?*

Alguna vez ha recibido tratamiento para TB?

Yes

Have you ever had an adverse reaction to a TB skin test?*

Alguna vez ha tenido una reacción adversa a una prueba de TB de piel?

Yes

Comment:

Comentario:

Have you received any vaccines within the past 6 weeks?*

Ha recibido alguna vacuna en las ultimas 6 semanas?

Yes

Vaccine Name:

Nombre de la vacuna:

The above health statement is true and correct to the best of my knowledge. I will report if my health status changes. I understand that I must not report for duty if I have an infectious or contagious disease until it is resolved.

La declaración de salud anterior es verdadera y correcta según mi leal saber y entender. Informaré si mi estado de salud cambia. Entiendo que no debo presentarme a trabajar si padezco una enfermedad infecciosa o contagiosa hasta que se haya curado.

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