Solicitud de Propietario de Viviendas Saludables

Ubicacion de Oficina: 10 Columbus Boulevard, 3rd floor (low) Hartford, CT 06106 Dirección de Envío: 282 Washington Street Healthy Homes Program Hartford, CT 06106 Numero Telefónico: (860) 837-6234 Número de Fax: (860) 837-6244 http://www.connecticutchildrens.org/healthyhomes

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https://app.smartsheet.com/b/form/099ddc74bc9c4048b260355b61ec6c82


Previo a empezar...

Tenga en cuenta que este formulario no se guarda automáticamente. Si sale de esta página antes de a completar o enviar su solicitud completa, se perderá todo progreso. Asegúrese de tener toda información necesaria a la mano antes de seguir adelante con la aplicación. Este formulario debe ser completado y enviado por el dueño de la propiedad. Por favor, complete el formulario solo si usted es el propietario. No se aceptará aplicaciones que son enviados por inquilinos. Muchas gracias. Necesitará información de propiedad sobre la casa o cada unidad incluyendo el número de personas que viven en la propiedad. Si la propiedad tiene inquilinos, necesitara el nombre y la información de contacto de los ocupantes. Necesitará saber cuántos niños menores de la edad de seis años viven en la propiedad y cuantos de los niños menores de seis años de edad han encontrado con niveles de plomo de 5 o más.

Información del Solicitante

Favor de ingresar la siguiente información ya que se relaciona con el propietario o solicitante.

Favor de ingresar el primer nombre del propietario o solicitante.

Favor de ingresar el apellido del propietario o solicitante.

Favor de ingresar el dirección de correo electrónico del propietario o solicitante.

Proporcione el major numero para comunicarse con el propietario / solicitante.

Si aplica, por favor proporcione un número telefónico alternativo para comunicarse con el dueño / solicitante.

¿Fue referido a este programa?*

If yes, click the flag. If no, leave flag blank.

¿Usted (el propietario / solicitante) reside en la propiedad?*

Calle / Correo Postal

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Información de Propiedad

Por favor ingrese la información relacionada con la propiedad.

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¿Es esta una propiedad / vivienda de una sola familia?*
¿Cuántas unidades son parte de la propiedad?*
¿Alguna ocupante embarazada?*
¿Guardería en casa?*
Padres de Crianza Temporera*

Información del Hogar

Por favor ingrese la siguiente información relacionada con el hogar.

Ingrese el nombre y apellido del ocupante. (Si la casa está vacante, por favor escribe VACANTE)

Igrese el major numero telefonico del ocupante.


Información de la Primera Unidad

Por favor ingrese la información ya que se relaciona con la primera unidad. Si el dueño vive en la propiedad, por favor use esta sección para completar su información.

Ingrese el nombre y apellido del ocupante. (Si la unidad está vacante, por favor escriba VACANTE)

Igrese el major numero telefonico del ocupante.

Información de la Segunda Unidad

Por favor ingrese la información siguiente ya que se relaciona a la segunda unidad.

Ingrese el nombre y apellido del ocupante. (Si la unidad está vacante, por favor escriba VACANTE)

Igrese el major numero telefonico del ocupante.

Información de la Tercera Unidad

Por favor ingrese la información siguiente ya que se relaciona a la tercera unidad.

Ingrese el nombre y apellido del ocupante. (Si la unidad está vacante, por favor escriba VACANTE)

Igrese el major numero telefonico del ocupante.

Información de la Cuarta Unidad

Por favor ingrese la información siguiente ya que se relaciona a la cuarta unidad. Si tiene más de 5 unidades, favor de completar la información de 4 unidades solamente.

Ingrese el nombre y apellido del ocupante. (Si la unidad está vacante, por favor escriba VACANTE)

Igrese el major numero telefonico del ocupante.

Información sobre unidades adicionales

Si su propiedad contiene 5 o más unidades, descargue el formulario para colectar la información sobre las otras unidades.


Para completar el formulario, descárguelo a su computadora. Una vez que esté completo, cargue el documento en la área abajo.

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Información Sobre el Edificio

Por favor ingrese la siguiente información ya que se relaciona con todo el edificio.

¿Algunos de los niños menores de la edad de seis años fueron encontrado con plomo niveles más de 5?*

Ya Envié su Solicitud

Por favor firme su nombre y la fecha de hoy para completar su solicitud.

Al ingresar su nombre y la fecha de hoy en las casillas de bajo, estará confirmando que la información dentro la solicitud es verídica.


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