Réclamation d'un objet perdu/disparu/brisé dans une installation de soins et de services du CISSSME

Veuillez compléter ce formulaire si :


  1. Vous souhaitez retrouver un bien perdu ou disparu lors d'une visite ou d'un séjour dans l'une de nos installations de soins et de services.
  2. Vous désirez nous transmettre une réclamation pour un bien perdu, disparu ou brisé, engageant la responsabilité du CISSSME, suite à une visite ou séjour dans l'une de nos installations de soins et de services.


N'OUBLIEZ PAS de contacter le personnel de l'unité visitée afin de lui mentionner la perte de votre bien pour qu'une recherche soit effectuée.

Choisissez parmi les options suivantes le statut vous correspondant.

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L’usager reconnait avoir été avisé que l'établissement ne fait pas la surveillance des biens personnels que l'usager possède et que ce dernier en demeure donc responsable. L'établissement a informé l'usager qu'il est préférable de retourner à son domicile ses objets de valeur et effets personnels qui ne sont pas essentiels à son séjour.

Inscrivez le courriel de la personne responsable de traiter les demandes des usagers au commissariat aux plaintes.

Inscrivez le NOM et le PRÉNOM du gestionnaire responsable qui pourra être contacté par l'équipe du service de réclamation en cas de besoin. Exemple: Smith, John.

Inscrivez le numéro de téléphone du gestionnaire responsable pour permettre à l'équipe du service de réclamation de le joindre en cas de besoin.

Inscrivez le NOM et le PRÉNOM du propriétaire du bien. Exemple: Smith, John.

Inscrivez la date de naissance (jj/mm/aaaa) du propriétaire du bien pour lequel vous remplissez le présent formulaire.

Si vous le connaissez et s'il y a lieu, inscrire le numéro de dossier médical du propriétaire du bien.

Choisissez votre statut par rapport au propriétaire du bien pour qui vous remplissez le présent formulaire.

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Inscrivez le NOM et le PRÉNOM du répondant/représentant la personne remplissant ce formulaire. Exemple: Smith, John.

Inscrivez le numéro de téléphone de la personne à joindre. L'équipe du service de réclamation prendra contact avec cette dernière afin d'assurer le suivi de la demande.

Si applicable, inscrivez le courriel de la personne à joindre. L'équipe du service de réclamation prendra contact avec cette dernière afin d'assurer le suivi de la demande.

Choisissez parmi les options suivantes à quelle catégorie appartient votre demande.

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Connaissez-vous la date exacte à laquelle le bien a été signalé comme étant perdu/disparu/brisé?

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Indiquez la date exacte (jj/mm/aaaa) à laquelle le propriétaire du bien a remarqué que le bien était manquant ou brisé, ou la date à laquelle l'installation de soins et de services a été visitée.

Indiquez la date approximative (jj/mm/aaaa) à laquelle le propriétaire du bien a remarqué que le bien était manquant ou brisé, ou la date à laquelle l'installation de soins et de services a été visitée.

Indiquez dans laquelle des installations du CISSSME le bien a été signalé comme étant manquant ou brisé.

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Indiquez le milieu de service.

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Indiquez plus en détail où le bien a été signalé comme étant perdu/disparu/brisé. Vous pouvez indiquer par exemple: l'unité, l'étage, le service, la chambre, le local, etc.

Décrivez brièvement la situation entourant la perte, la disparition ou le bris du bien pour lequel vous remplissez le présent formulaire.

Expliquez ce que vous reprochez à l'établissement concernant la perte, la disparition ou le bris du bien pour lequel vous remplissez le présent formulaire.

Indiquez si un formulaire AH-223 a été rempli en lien avec cette demande.

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Choisissez la catégorie à laquelle appartient le bien pour lequel vous remplissez le présent formulaire.

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Est-ce que le bien faisant l'objet de la présente réclamation a été mis sous clé à la sécurité, dans un casier ou dans un autre lieu sécuritaire?

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Si vous avez en votre possession le numéro de série de la prothèse/orthèse/lunette, merci de l'inscrire. Dans le cas contraire, vous pouvez sauter cette ligne.

Décrivez plus en détail le bien perdu/disparu/brisé.


Vous pouvez indiquer des informations telles que:

  1. Le modèle
  2. La marque
  3. La couleur
  4. La taille
  5. Toutes autres informations que vous jugez pertinentes


Par exemple: marchette Airgo avec roue de 12,7 cm, petit sac à main rouge en velours, paire de jeans Levi's bleue, etc.

Indiquez la date (jj/mm/aaaa) à laquelle le bien d'origine a été acheté. Si vous ne connaissez pas la date exacte, vous pouvez indiquer l'année seulement.

Indiquez le coût d'achat du bien d'origine. Si vous ne connaissez pas le montant exact, vous pouvez inscrire un montant approximatif.

Indiquez si le bien pour lequel vous faites la réclamation a été remplacé ou réparé.

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Veuillez indiquer le montant que vous avez déboursé pour remplacer votre bien ou pour le faire réparer.

Indiquez si vous avez bénéficié d'une forme de remboursement provenant de vos assurances personnelles, de vos assurances collectives ou de la RAMQ lors de l'acquisition du bien de remplacement.

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Indiquez le montant remboursé par les assurances.

Merci de joindre toutes pièces justificatives que vous jugerez pertinentes, dont :

  1. Une photo ou une photocopie de la facture d'achat du bien d'origine.
  2. Une photo ou une photocopie de la facture de rachat ou de réparation du bien, s'il y a lieu.
  3. Une photo du bien ou une image provenant d'internet, s'il y a lieu.
  4. Preuve de remboursement des assurances, s'il y a lieu.


Toutes autres pièces justificatives pourraient vous être demandées lors du traitement de votre réclamation.

Glissez-déposez les fichiers ici, ou

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