Formulaire de dépôt d’une plainte

Ce formulaire peut être utilisé par toute personne qui souhaite déposer une plainte officielle contre un docteur en naturopathie inscrit à l’Ordre. Avant de transmettre le présent formulaire, nous vous recommandons de consulter la procédure de traitement des plaintes de l’Ordre sur le site Web de l’Ordre.


Conformément au processus de plainte, l’Ordre transmettra un avis écrit de la plainte au D.N. (inscrit), ainsi qu’un exemplaire du présent formulaire de plainte, afin que l’inscrit y réponde. Veuillez remarquer que les coordonnées personnelles du plaignant fournies dans le présent formulaire NE SERONT PAS divulguées à l’inscrit.


Si vous ne souhaitez pas transmettre votre plainte en ligne, vous pouvez télécharger un exemplaire du présent formulaire de dépôt d’une plainte sur le site Web de l’Ordre.

CONSIGNES

Veuillez prendre connaissance des questions posées dans le formulaire ci-dessous et fournir le plus de renseignements possibles. Une fois le formulaire rempli, on vous demandera si vous souhaitez recevoir une copie de votre dépôt. Nous vous recommandons fortement de cocher cette case et d’indiquer votre adresse courriel. Une copie du formulaire vous sera envoyée directement par courriel pour vos dossiers. Les documents que vous téléversez avec le présent formulaire ne sont pas inclus dans le courriel qui vous est envoyé.

RENSEIGNEMENTS SUR LE PLAIGNANT

Dans la section suivante, il vous est demandé de fournir les renseignements requis à votre égard, à titre de personne déposant une plainte officielle.


Veuillez noter que votre nom sera divulgué au naturopathe identifié dans la plainte.

Veuillez indiquer votre prénom.

Veuillez indiquer votre nom.

Veuillez indiquer le numéro et le nom de votre rue, ou le numéro de case postale correspondant à votre adresse postale.

Veuillez indiquer la ville, le village ou la collectivité de votre adresse postale.

Veuillez sélectionner la province ou le territoire de votre adresse postale.

l’Ontario
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Veuillez indiquer le code postal de votre adresse postale.

Veuillez indiquer le numéro de téléphone pour vous joindre pendant les heures de bureau habituelles. Pour changer le pays pour le Canada ou un autre pays, veuillez cliquer sur la flèche à côté du drapeau.

Phone

Veuillez indiquer votre adresse courriel pour que l’Ordre puisse communiquer avec vous. Pour des raisons de sécurité, veuillez-vous assurer qu'il s'agit d'une adresse à laquelle vous seul avez accès.

Êtes-vous le patient?

Dans le cadre du problème pour lequel vous déposez votre plainte, êtes-vous également le patient concerné ?

Veuillez indiquer le nom complet du patient.

Veuillez remarquer que si vous déposez une plainte au nom d'une autre personne, l’Ordre ne pourra pas divulguer les renseignements personnels sur la santé du patient sans le consentement de ce dernier.

Votre lien avec l'affaire*

Puisque vous avez indiqué être un membre de la famille, une connaissance ou l'employeur du patient ou un autre fournisseur de soins de santé, veuillez fournir davantage de renseignements sur votre relation (le cas échéant) avec le patient.

Puisque vous avez indiqué être l'employeur ou un collègue du D.N. ou un autre fournisseur de soins de santé, veuillez préciser votre relation avec le docteur en naturopathie.

RENSEIGNEMENTS SUR LE DOCTEUR EN NATUROPATHIE

Dans la section suivante, nous vous demandons de fournir autant de renseignements que possible sur le docteur en naturopathie (D.N.) visé par la plainte.

Veuillez indiquer le nom complet du docteur en naturopathie au sujet duquel vous déposez la présente plainte.

Veuillez indiquer le nom de la ville, du village ou de la collectivité où le docteur en naturopathie fournit ses services.

Veuillez indiquer le numéro et le nom de la rue de l'endroit où le D.N. fournit ses services.

Veuillez indiquer le nom de la ville, du village ou de la collectivité où le docteur en naturopathie fournit ses services.

Veuillez sélectionner la province ou le territoire où le docteur en naturopathie fournit ses services.

Select
Caret IconCaret symbol

Veuillez indiquer le code postal de l’adresse où le docteur en naturopathie fournit ses services.

Si vous le connaissez, veuillez saisir le numéro d'inscription à quatre chiffres de l’Ordre du docteur en naturopathie. Vous devriez pouvoir le trouver sur une facture ou un reçu qu’il vous a remis.

RENSEIGNEMENTS SUR LA PLAINTE

Veuillez fournir autant de renseignements que possible sur les circonstances qui vous ont mené à déposer une plainte contre ce D.N.

Vos préoccupations ont-elles été portées à l’attention du docteur en naturopathie ?

Veuillez décrire le ou les résultats de votre discussion avec le docteur en naturopathie en ce qui concerne vos préoccupations.

Veillez à indiquer le nom et les coordonnées (téléphone ou courriel) de chaque personne mentionnée.

Veuillez téléverser tous les documents indiqués au champ ci-dessus.

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DÉCLARATIONS ET SIGNATURE

Veuillez lire attentivement la section suivante.

J’ai fait de mon mieux pour assurer que les renseignements que j’ai fournis sont vrais et exacts.*
Je confirme que je souhaite déposer une plainte officielle contre le docteur en naturopathie identifié dans le présent formulaire.*

Signature


En cochant la case ci-dessous, vous apposez votre signature sur ce formulaire et indiquez que ce formulaire et les renseignements qu’il contient vous lient directement.


COPIE DU DÉPÔT

Vous trouverez ci-dessous une case à cocher qui vous permettra de recevoir une copie de votre dépôt. Il est fortement recommandé de cocher cette case et de saisir votre adresse électronique. Cela permettra au système en ligne de vous envoyer en exemplaire des renseignements que vous avez fournis à l’Ordre.

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