Formulaire d'adhésion - Membre individuel

Formulaire d'adhésion - Membre individuel

Terme de l’adhésion

Les membres conserveront leur statut de membre tant et aussi longtemps qu’elles respecteront les critères d’adhésion en vigueur.

Votre nom*

Votre adresse courriel*

Téléphone

Veuillez spécifiez dans quelle région vous habitez :*

Sélectionner ou saisir une valeur

Activités du Réseau

Désirez-vous jouer un rôle plus actif au sein des activités du Réseau? Si oui, dans quelles activités désirez-vous participer ?*

Oui/Yes

Non/No

Pas pour l'instant/Not at the moment

Conseil d'administration

Consultations et groupes focus

Comités et groupes de travail

Autres (spécifiez)

Informations personnelles

Cette information sera seulement utilisée à des fins statistiques.

Groupe d'âge*

18-24 ans/years old

25-34 ans/years old

35-49 ans/years old

50-64 ans/years old

65 ans et plus/and over

Consentement

Pour devenir un membre individuel du Réseau, toute personne doit :

♦ Être âgée de 18 ans et plus;

♦ Être francophone ou francophile ;

♦ Vivre ou travailler dans le Nord de l’Ontario ;

♦ Avoir à cœur les services en français en santé.

J’ai lu et pris connaissance des critères d’adhésion afin de devenir membre du Réseau et j’atteste que ma demande d’adhésion est conforme aux critères.*

Signature électronique*

Veuillez taper votre nom

Si vous souhaitez recevoir une copie de votre formulaire par courriel, n'oubliez pas de vérifier votre courrier indésirable.

Envoyez-moi une copie de mes réponses

Avis de confidentialité|Signaler un abus