Déclaration de glucomètre perdu - Demande de remplacement

Déclaration de glucomètre perdu - Demande de remplacement

Le présent formulaire vise à déclarer un glucomètre perdu afin d’en obtenir le remplacement. Le coût de tout glucomètre remplacé pourra éventuellement être imputé au service responsable de la perte.

Nom du Demandeur/ Personne Contact*

Titre d'emploi du demandeur/ personne contact*

Chef de service/ Chef de programme

Si autre que demandeur/ contact

Courriel du chef de service/ programme*

Site/ Installation*

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CLSC CIUSSS EMTL*

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CHSLD et Partenaires privés*

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Départements/ unités HMR*

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Départements/ unités HSCO*

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CLSC- Programme*

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Nom du glucomètre perdu

Inscrire le nom du glucomètre manquant s'il vous est possible de l'identifier (ex. HMR-SI-04, HSCO-2C-03, CHSLD-JHB-U2-01).

Si inconnu, inscrire le plus d'informations possibles nous permettant de l'identifier

Est-ce que le remplacement est requis? *

Évaluer selon les besoins, si la perte de l'appareil nécessite un remplacement ou non.

Si vous répondez NON à cette question, le glucomètre perdu sera retiré de votre inventaire de glucomètres et NE SERA PAS REMPLACÉ par l'équipe EBMD.

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