FORMULAIRE D'INSCRIPTIONRéseau de bienveillance CHUM

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

Réseau de bienveillance CHUM

Question? Commentaire? Écrivez-nous : bienveillance.chum@ssss.gouv.qc.ca

ATTESTATION DE PARTICIPATION OBLIGATOIRE*

Avant de remplir le formulaire suivant, veuillez vous assurer d'avoir bien complété la formation ENA « Devenir veilleur: premiers soins psychologiques ».

*Téléchargez une copie de votre attestation ci-dessous*

Glissez-déposez les fichiers ici, ou

Rappel : « Devenir veilleur : premiers soins psychologiques »

La formation ENA est constituée de 4 modules d'environ 30 minutes, totalisant une durée de 2 heures. Toute personne souhaitant intégrer le réseau de bienveillance doit obligatoirement avoir obtenu son attestation de participation.

Si ce n'est pas le cas, nous vous invitons à terminer les modules et revenir à ce formulaire d'inscription.

Prénom*

Nom*

Code P*

Matricule*

Adresse courriel*

Si vous avez une adresse courriel CHUM, merci d'utiliser celle-ci.

Courriel CHUM : un « essentiel » !

Si vous n'en possédez pas déjà une, assurez-vous de faire une demande à votre supérieur immédiat pour activer votre adresse courriel CHUM. Par souci de préserver votre implication à titre de veilleur ou veilleuse dans la sphère professionnelle, nous préconisons cet outil de communication.

Direction*

Sélectionner

Service*

Titre du poste occupé*

Depuis combien de temps travaillez-vous au CHUM?*

Moins de 3 mois

De 3 à 12 mois

De 1 à 5 ans

Plus de 5 ans

Horaire*

Jour

Soir

Nuit

Nom complet de votre supérieur(e) immédiat(e)*

Quelle est la source d'information vous ayant INCITÉ(E) à vous inscrire ?*

Si « autre », merci de spécifier la source.

Intranet CHUM

Site web du CHUM

Présentation du Réseau de bienveillance à mon équipe (par Émilie ou Fannie)

Référence d'un(e) de mes collègues

Information ou référence de mon gestionnaire

Note service - top chrono

Kiosque d'informations

Accueil organisationnel du CHUM (nouveaux employés)

Autre(s)

Quelles sont vos motivations à devenir veilleur / veilleuse ?*

*Merci d'élaborer votre réponse afin que nous puissions bien comprendre votre raisonnement / pensée.

En tant que futur veilleur / future veilleuse, comment voyez-vous votre rôle auprès de vos collègues ?*

En tant que futur veilleur / future veilleuse, quels sont vos besoins et vos attentes envers l'équipe de soutien et/ou le Réseau de bienveillance dans son ensemble ?*

L'implication dans le Réseau de bienveillance nécessitera une participation à quelques rencontres d'échanges et de développement annuellement - sur place au CHUM et/ou en virtuel via TEAMS. Dans quel(s) format(s) vous sera-t-il possible de vous joindre à nous pour ces rencontres ?*

Seulement en présentiel.

Seulement en virtuel.

Les deux.

Engagement au code d'éthique

Avant de soumettre votre formulaire, il est important de LIRE très attentivement le code d'éthique des veilleurs et veilleuses du CHUM. En intégrant le réseau de bienveillance, vous vous engagez à le respecter, à défaut de quoi votre implication pourrait être révoquée.

Je confirme avoir lu le code d'éthique ci-haut et m'engage à le respecter.*

Questions ou commentaires pour l'équipe de soutien

Merci de votre intérêt pour le Réseau de bienveillance !

Nous avons hâte de vous accueillir parmi nous et vous contacterons sous peu pour vous inviter à une séance d'accueil officielle. Surveillez votre boîte courriel !

*Sachez que vous pouvez retirer votre inscription en tout temps, sans conséquence aucune, en nous écrivant simplement à l'adresse suivante : bienveillance.chum@ssss.gouv.qc.ca

À bientôt,

L'équipe de soutien

Fannie et Émilie

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