Child Care Referral Request Form

Illinois Action for Children can assist you with finding a child care provider for children age birth-13. Please complete the form below to request assistance with finding a child care provider. A Child Care Consultant will contact you within two business days to confirm submitted information and complete your child care search. If you need further assistance, please contact us at referrals@actforchildren.org.

Illinois Action for Children puede ayudarle a encontrar un proveedor de cuidado infantil para niños desde el nacimiento hasta los 13 años. Complete el siguiente formulario para solicitar asistencia para encontrar un proveedor de cuidado infantil. Un consultor de cuidado infantil se comunicará con usted dentro de dos días hábiles para confirmar la información presentada y completar su búsqueda de cuidado infantil. Si necesita más ayuda, contáctenos a referrals@actforchildren.org

Today's Date/Fecha*

Parent's Age/ Edad de los padre*

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Parent's First Name/Nombre del padre*

Parent's Last Name/Apellido del padre*

Street Address/Direcion*

City/ Ciudad*

State/ Estado

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Phone Number/ Numero de telephono*

If you do not have a phone number, please type N/A./ Si no tiene un número de teléfono, escriba N / A.

Email Address/ Direcion de corro electronico*

If you do not have an email address, please type N/A/Si no tiene una dirección de correo electrónico, escriba N / A

Employer/Empleador/Empleadora*

Military Status

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Community Collaboration/Colabaracion Comunitaria

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Total Family Size

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Total number of children needing care/ Numero total de ninos que necesitan*

Please indicate how many children will need care. All children must be under 13./ Indique cuántos niños necesitarán cuidado. Todos los niños deben ser menores de 13 años.

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Age(s) of Child(ren) Needing Care/ Edad (es) del (de los) nino (s) que necesitan cuidado*

Please list the ages of all children that will need care. Please separate all ages with a semicolon (;)./Enumere las edades de todos los niños que necesitarán cuidado. Separe todas las edades con un punto y coma (;)

Special Needs

Schedule Needed /Extra Care Services/ Horario requerido Services de cuidado adicional*

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Child Care Search Area, include zip code/ Area de busqueda de cuidado infantil incluye codigo postal*

Enter your address (work, home, or somewhere else) to find a child care provider that is conveniently located for you and your family./ ingrese su dirección (trabajo, hogar u otro lugar) para encontrar un proveedor de cuidado infantil que esté convenientemente ubicado para usted y su familia.

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