Wat is uw naam?
*
Typ de naam van de persoon die deze aanvraag doet. Typ niet de naam van de potentiële patiënt.
Wat is uw e-mailadres?
*
Wat is uw telefoonnummer?
*
Vermeld tevens de landcode.
In welk land woont u?
*
In welke stad en welke provincie woont u?
*
Wat is uw eerste taal?
*
Spreekt u ook Engels?
*
Yes
No
Door dit vakje aan te vinken en op ´Submit´ (Verzenden) te klikken, gaat u ermee akkoord dat wij uw persoonlijke gegevens (waaronder gezondheidsinformatie) die u in dit formulier verstrekt, mogen verwerken met als doel u door te verwijzen naar een klinische onderzoekslocatie die het IMAGINE-1/PBGM-01-onderzoek uitvoert. In het bijzonder stemt u ermee in dat deze informatie wordt gedeeld met vertegenwoordigers van het IMAGINE-1/PBGM-01-onderzoeksteam en klinische locaties die het onderzoek uitvoeren, zodat zij contact met u kunnen opnemen. U kunt uw toestemming te allen tijde intrekken. Zie ons privacybeleid voor meer informatie over hoe we uw gegevens zullen verwerken.
*
Privacybeleid: https://bit.ly/3sTKNmV
Submit
Powered by
Privacy Policy
Report Abuse