Formulaire de réclamation

Direction du greffe et affaires juridiques

Réclamant

Prénom*

Nom*

Courriel*

Téléphone*

Numéro civique*

Rue*

Appartement/suite

Ville*

Code postal*

Date de l'incident*

Heure de l'incident*

Endroit de l'incident*

Numéro du rapport de police (s'il y a lieu)

Dommages causés (sauf dommage au gazon)*

Est-ce que l'incident implique un véhicule?*

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Marque du véhicule*

Année du véhicule*

Avez-vous déjà effectué les réparations?*

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Avez-vous fait faire une estimation des coûts?*

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Avez-vous un montant à réclamer?*

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Montant total réclamé*

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