Back@Home-BoSService Provider Application

Back@Home-BoS

Service Provider Application

Applicant Infomation

Datos del solicitante

Applicant Name*

Nombre del solicitante*

Applicant Mailing Address*

Dirección postal del solicitante*

Applicant Phone Number*

Número telefónico del solicitante*

Phone

Applicant Federal Tax ID Number*

Número de identificación fiscal federal del solicitante*

Does applicant have an active SAM.gov registration?*

¿Tiene el solicitante registro activo en el portal SAM.gov?*

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Applicant UEI (Unique Entity ID)*

This is the number from your SAM.gov registration

Número Identificador de Entidad Único del solicitante (UEI)* - Este número proviene del registro en el portal SAM.gov

Applicant Type*

Tipo de solicitante*

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Applicant Date of Incorporation*

Fecha de incorporación de la organización del solicitante*

[menú]:

Organización 501c3 sin fines de lucro

Unidad local de gobierno

Autoridad de vivienda pública

Organización Tribal de Nativos Americanos

Contact Information

Datos de contacto

Applicant Primary Contact Name*

Nombre de contacto del solicitante principal*

Applicant Primary Contact Telephone Number*

Número telefónico del solicitante principal*

Phone

Applicant Primary Contact Email Address*

Correo electrónico del solicitante principal*

Applicant Additional Contact Name

Nombre adicional de contacto del solicitante

Applicant Additional Contact Telephone Number

Número telefónico adicional del solicitante

Phone

Applicant Additional Contact Email Address

Correo electrónico adicional del solicitante

Applicant Signatory Contact Name*

Nombre de contacto del firmante del solicitante*

Applicant Signatory Contact Telephone Number*

Número telefónico del firmante del solicitante*

Phone

Applicant Signatory Contact Email Address*

Correo electrónico del firmante del solicitante*

Program Information

Información del Programa

Select the county(counties) your organization is currently serving.*

Seleccione el condado/condados en los que su organización actualmente presta servicios.*

Select or enter value

Select county(counties) your organization is applying to serve.*

Seleccione el condado/condados para los que su organización está solicitando proveer servicios.*

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Documentation Upload

Subir documentación por Internet

Required Documentation to include:*

Proof of 501(c)3 Status (Nonprofits Only)
Form 990, Tax Return of Organization Exempt from Income Tax (Nonprofits Only)
Operating Budget with a Profit and Loss Statement for the most recent fiscal year
Financial Management Policy (template provided)
Conflict of Interest Policy for finances
HUD Corrective Action Plan (if applicable)
State Corrective Action Plan (if applicable)
CoC Grantee Certification
Annual Performance Report (APR) from HMIS for existing HUD-funded permanent housing programs
Back@Home-BoS Grant Application

Información que se requiere incluir:*

• Evidencia de estatus de organización 501(c)3 (solo para grupos sin fines de lucro)

• Formulario 990, formularios tributarios de organización exenta de impuestos por ingresos (solo para grupos sin fines de lucro)

• Presupuesto de operaciones junto con el estado de pérdidas y ganancias del año fiscal más reciente.

• Políticas de administración financiera (esquema proporcionado)

• Políticas de manejo de conflictos de interés para el área financiera

• Plan de Acción Correctiva del Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de EEUU -HUD- (de ser aplicable)

• Plan de Acción Correctiva Estatal (de ser aplicable)

• Certificación de Beneficiario de servicios de Continuidad de Atención

• Informe de rendimiento anual del Sistema de Administración e Información sobre Personas sin Vivienda para programas de vivienda permanente existentes, financiados por HUD

• Solicitud para obtención de la subvención Back@Home-BoS

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