阿拉米达县居民疫苗通知表
感谢您填写此表格。您的回应将帮助我们继续确定在阿拉米达县安全、公平的COVID-19疫苗分发的优先级和计划。您的所有回复都将保密。我们不会与任何人共享个人级别的信息。你不会被问及你的移民身份。目前疫苗供应有限。当疫苗可用时,我们会通知您,并向您发送有关位置和时间的详细信息。请访问www.covid-19.acgov.org/vaccines,了解有关 COVID-19 疫苗以及不同组的优先次序。
名字
*
电子邮件地址
*
接收通知和电子邮件信息。
电话号码
首选语言:
阿拉伯
中文
英语
波斯语
韩语
玛雅玛姆
西班牙文
塔戈洛格
越南文
其他
职业部门
*
如果您不确定自己的职业,请参阅:https://covid19.ca.gov/essential-workforce
年龄
*
邮政编码
*
医疗之家
Asian Health Services
Axis Community Health
Bay Area Community Health
Davis Street
La Clinica
Lifelong Medical Center
Native American Health Center
Roots Community Health Center
Tiburcio Vasquez Health Center
West Oakland Health
其他
种族/种族
选择所有适用项。如果其他,请指定。
您是否认为您因基础健康状况而患 COVID-19 严重疾病的风险增加?
*
健康状况列表:https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html
您是否通过以下任何一项获得医疗保险?
*
如果未列出其他类型的承保范围,请输入名称。
在决定是否要接种冠状病毒疫苗时,这对您来说最重要?
点击下面的框,然后输入电子邮地址件以便接收您的回复副本。
单击下面的框,然后输入电子邮件以接收您的回复副本。
*
Send me a copy of my responses
Submit
Privacy Policy
Report Abuse
This site is protected by reCAPTCHA and the Google
Privacy Policy
and
Terms of Service
apply.