Plano de Comunicação

Plano de Comunicação

(O preenchimento é obrigatório para que o serviço da MedicMe funcione com 100% de excelência)

Nome do Contratante*

(Responsável por assinar os serviços da MedicMe)

E-mail Contratante*

Declaro que LI e CONCORDO integralmente com os seguintes termos:*

- [Termos e Condições](https://medicme.com.br/termos-condicoes)

- [Política de Privacidade ](https://medicme.com.br/politica-privacidade)

Aceite:

Nome Cupom ou do Representante:

(opcional)

DADOS DO CLIENTE QUE UTILIZARÁ O DISPOSITIVO MEDICME

Informe abaixo os dados do cliente que usufruirá do serviço contratado da MedicMe

Caso seja contratado planos adicionais será necessário o preenchimento de um novo formulário por plano.

Entre em contato com nossa central para lhe auxiliar nesse processo.

Central 24 Horas:11-3336-0470

Nome do Cliente*

Nome da pessoa que estará utilizando o serviço da MedicMe.

Como gostaria de ser chamado(a)

Tipo Sanguíneo

(opcional)

Plano de Saúde

(opcional)

Alergias

(opcional)

Remédios

(opcional)

Outras Informações Relevantes

(opcional)

Endereço Residencial*

Telefone Celular*

Phone

Telefone Residencial

(opcional)

Telefone Comercial

(opcional)

Data de Nascimento

CPF

PESSOAS A SEREM AVISADAS EM CASO DE EMERGÊNCIA

1º Contato de Emergência*

Grau de Parentesco*

Telefone Celular*

Phone

Telefone Fixo

(opcional)

2º Contato de Emergência

2º Grau de Parentesco

2º Telefone Celular

Phone

2º Telefone Fixo

3º Contato de Emergência

3º Grau de Parentesco

3º Telefone Celular

Phone

3º Telefone Fixo

4º Contato de Emergência

4º Grau de Parentesco

4º Telefone Celular

Phone

4º Telefone Fixo

5º Contato de Emergência

5º Grau de Parentesco

5º Telefone Celular

Phone

5º Telefone Fixo

Dados sobre a ligação semanal conforto:

Toda semana um de nossos especialista entrará em contato para confortar e conversar com o cliente que estará usufruindo dos serviços da MedicMe.

Dia da Semana

Selecione ou insira o valor

Melhor Horário

Caso residir em condomínio fechado preencha com informações do zelador:

Nome do Condomínio

(opcional)

6º Zelador do Condomínio

(opcional)

Celular Zelador

(opcional)

Phone

Fixo Zelador

(opcional)

Para o médico de sua família ser acionado em emergências

OBS: Entraremos em contato com o(a) mesmo(a) para obter consentimento de recebimento de avisos em casos de emergência.

Médico da Família

(opcional)

Especialidade

(opcional)

Celular do Médico

(opcional)

Telefone do Consultório

(opcional)

Envie-me uma cópia de minhas respostas

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