Attestation du conseiller ou du thérapeute

Vous avez eu accès à ce formulaire parce qu’un patient que vous voyez ou qui est sur le point de commencer à vous consulter pour du counseling ou de la thérapie a indiqué que vous alliez le traiter. Ce patient a reçu le financement accordé par le comité des relations avec les patients de l’Ordre des naturopathes de l’Ontario pour des services de counseling ou de thérapie.

Le comité des relations avec les patients respecte les dispositions de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) qui orientent l’Ordre dans la gestion du programme de financement. Les attestations contenues dans le présent formulaire sont requises dans le cadre du programme de financement.

INSTRUCTIONS

Ce formulaire doit être rempli par le conseiller ou le thérapeute. Il ne peut pas être rempli par un patient bénéficiant d'un financement aux fins de thérapie et de counseling.

A. Renseignements sur le conseiller ou le thérapeute

Veuillez fournir les renseignements suivants.

Nom du conseiller ou du thérapeute

Veuillez indiquer votre prénom et votre nom.

Adresse du conseiller ou du thérapeute

Veuillez indiquer le numéro et le nom de la rue, ainsi que le numéro de l’unité ou du bureau de l’endroit où vous fournissez des services.

Ville, village, collectivité

Veuillez indiquer le nom de la ville, du village ou de la collectivité où vous fournissez ces services.

Province ou territoire

Veuillez sélectionner la province ou le territoire où vous fournissez ces services.

Code postal

Veuillez indiquer le code postal de l’adresse où vous fournissez ces services.

Téléphone professionnel

Veuillez indiquer le numéro de téléphone de votre cabinet.

Phone

Courriel

Veuillez fournir l’adresse courriel à laquelle l’Ordre peut communiquer avec vous ou vous envoyer des renseignements.

Êtes-vous un professionnel de la santé réglementé ?

Oui

Non

B. RENSEIGNEMENTS DU PATIENT

Veuillez fournir les renseignements suivants concernant le patient.

Nom du patient

Veuillez indiquer le prénom et le nom du patient que vous traitez dans le cadre de ce programme.

Financement du patient

Outre le financement de l’Ordre des naturopathes de l’Ontario, veuillez indiquer le nom de chaque assureur qui financera les coûts de ces traitements et les montants qu’il couvrira.

C. ATTESTATIONS

Veuillez étudier chacune des déclarations suivantes et indiquer si vous êtes d’accord avec cette déclaration.

2. Je fournis ou propose de fournir des services de thérapie ou de counseling au patient mentionné ci-dessous en lien avec les abus sexuels d’un professionnel.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

3. Je n’ai, à aucun moment et dans aucun territoire de compétence, été reconnu coupable d’une faute professionnelle de nature sexuelle ou été jugé responsable, criminellement ou civilement, d’un acte de nature sexuelle.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

4. Le financement fourni par l’Ordre des naturopathes de l’Ontario est utilisé pour couvrir les coûts des séances de thérapie ou de counseling.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

5. Je n’ai aucune relation familiale avec le demandeur ni aucun autre conflit d’intérêts potentiel.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

6. Le demandeur ne dispose d’aucune autre source de financement pour la thérapie ou le counseling que celles que j’ai énumérées ci-dessus.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

7. Si, à tout moment, le demandeur a accès à d’autres sources de financement, je dois en aviser l’Ordre et, le cas échéant, cesser de présenter des demandes de remboursement à l’Ordre. Je comprends qu’il ne peut y avoir de paiement en double pour le même service.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

8. Je comprends que, en vertu de la présente demande ou de toute autre demande adressée à l’Ordre, le montant maximal du financement payable à un thérapeute ou à un conseiller correspond au montant que l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) paierait pour 200 séances d’une demi-heure de psychothérapie individuelle en consultation externe avec un psychiatre.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

9. Je m’engage à maintenir la confidentialité de tous les renseignements obtenus dans le cadre de la procédure de demande de financement, y compris, si le financement est accordé, le fait que le financement a été accordé et les motifs justifiant le financement fourni par le comité des relations avec les patients, ainsi qu’à ne pas utiliser ces renseignements à des fins collatérales ou ultérieures.

Je suis d’accord.

Je ne suis pas d’accord.

D. SIGNATURE

Je signe volontairement ce formulaire et y appose ma signature numérique.

Signature

En cochant la case ci-dessous, vous apposez votre signature sur ce formulaire et indiquez que ce formulaire et les renseignements qu’il contient vous lient directement.

Je signe volontairement ce formulaire et y appose ma signature numérique.

E. COPIE DU DÉPÔT

Vous trouverez ci-dessous une case à cocher qui vous permettra de recevoir une copie de votre dépôt. Il est fortement recommandé de cocher cette case et de saisir votre adresse électronique. Cela permettra au système en ligne de vous envoyer en exemplaire des renseignements que vous avez fournis à l’Ordre.

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