Participation Inquiry Form

Adınız nedir?*

Bu konuyu dile getiren kişinin adını yazın. Potansiyel hastanın adını yazmayın.

E-posta adresiniz nedir?*

Telefon numaranız nedir?*

Lütfen ülke koduyla birlikte yazın.

Hangi ülkede yaşıyorsunuz?*

Hangi şehir ve ilçede ikamet ediyorsunuz?*

Ana diliniz nedir?*

İngilizce konuşabiliyor musunuz?*

Yes

Bu kutuyu işaretleyip “Submit” (Gönder) butonuna tıklayarak bu formda belirttiğiniz kişisel bilgilerinizi (sağlık bilgilerini de içermektedir) IMAGINE-1/PBGM-01 çalışmasını yürüten Klinik Merkeze yönlendirilmeniz amacıyla işlememizi kabul etmiş oluyorsunuz. Bu bilgilerin özellikle sizinle iletişim kurabilmeleri için IMAGINE-1/PBGM-01 çalışma ekibinin temsilcileri ve çalışmayı yürüten Klinik Merkezler ile paylaşılmasını kabul ediyorsunuz. Olurunuzu dilediğiniz zaman geri çekebilirsiniz. Bilgilerinizi nasıl işleyeceğimize ilişkin ayrıntılı bilgi için Gizlilik Politikamızı inceleyin.*

Gizlilik Politikası: https://bit.ly/3olgthu

Privacy Notice|Report Abuse