Formulaire d'inscription pour les demandeurs

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Évaluation de la demande

Approbation*

Est-ce que votre supérieur immédiat a approuvé votre demande d'accès à Jérôme+ ?

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Prénom et nom du supérieur immédiat*

Adresse courriel du supérieur immédiat*

Renseignements sur le demandeur

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Facturation

Nom de l'institution payeur*

Exemple : CIUSSS du Centre-Sud-de-l'île-de-Montréal

Veuillez ne pas utiliser d’abréviation. Notez le nom complet de votre installation/établissement ainsi que le département demandeur du service afin d'éviter des délais de traitement supplémentaires.

Nom de l'installation

Si l'installation est différente de celle indiquée dans la section précédente, veuillez l'indiquer.

Exemple: CLSC des Faubourgs

Adresse de facturation*

Si l'adresse de facturation est différente de celle de l'installation, veuillez l'indiquer

Unité administrative (centre de coûts)*

Veuillez indiquer l'unité administrative (centre de coûts). Aucune demande ne peut être créée sans unité administrative.

Nom du responsable*

Veuillez indiquer le prénom et le nom de la personne responsable de la facturation dans votre installation.

Adresse de l'installation*

Prénom et nom du demandeur*

Selon votre estimation, combien de demandes seront effectuées par ce répondant par semaine?*

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Si votre demande d'accès est en lien avec le remplacement d'un/une collègue, merci d'indiquer le nom de cette personne pour que nous désactivions son compte Jérôme+

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