Formulaire d'inscription pour les demandeurs

Est-ce que votre supérieur immédiat a approuvé votre demande d'accès à Jérôme+ ?

Exemple : CIUSSS du Centre-Sud-de-l'île-de-Montréal

Veuillez ne pas utiliser d’abréviation. Notez le nom complet de votre installation/établissement ainsi que le département demandeur du service afin d'éviter des délais de traitement supplémentaires.

Si l'installation est différente de celle indiquée dans la section précédente, veuillez l'indiquer.

Exemple: CLSC des Faubourgs

Veuillez ne pas utiliser d’abréviation. Notez le nom complet de votre installation/établissement ainsi que le département demandeur du service afin d'éviter des délais de traitement supplémentaires.

Si l'adresse de facturation est différente de celle de l'installation, veuillez l'indiquer

Veuillez indiquer l'unité administrative (centre de coûts). Aucune demande ne peut être créée sans unité administrative.

Veuillez indiquer le prénom et le nom de la personne responsable de la facturation dans votre installation.