Formulario de autorización para el uso o divulgación de Información Médica Protegida (PHI)


Este formulario ha sido creado para ayudarnos a proporcionar la mejor coordinación posible. Por favor, conteste lo más completo posible.
Si tiene alguna pregunta, llame a nosostros por el teléfono 508-283-5107. Gracias.

































Entiendo que Behavioral Health Partners MetroWest y sus empleados no pueden garantizar que la PHI divulgada a las personas u organizaciones antes referidas no sea divulgada posteriormente a terceros, ya que dichas personas u organizaciones podrían no estar sujetas a las leyes federales que regulan la privacidad de la información médica. Sin embargo, si la divulgación consiste en información relacionada con el tratamiento de una persona atendida en un programa contra el abuso del alcohol o las drogas, dichas personas u organizaciones tienen prohibido bajo la ley federal hacer cualquier divulgación posterior de dicha información, a menos que dicha divulgación posterior sea expresamente permitida por el consentimiento escrito de la persona atendida o en la forma permitida bajo la ley federal que regula la Confidencialidad de los Registros de Consumo de Alcohol y Drogas de los Pacientes (42 CFR, Part 2).



Nota: al firmar abajo, usted acepta que Behavioral Health Partners MetroWest y el personal de Behavioral Health Partners MetroWest, quienes le prestan el servicio, pueden enviarle mensajes por correo electrónico /o mensajes de texto SMS que quizás no sean privados o seguros para usted o para las terceras partes especificadas a continuación. Esta autorización es solamente para la transmisión de Información Protegida de Salud (PHI). Por regulación, la Información Personal Identificable (PII) no puede ser transmitida por métodos que no sean privados o seguros.







Entiendo que estas comunicaciones no seguras pueden contener información de salud personal, la cual incluye, pero no se limita a, mi diagnóstico, medicamentos, fechas y horas de citas médicas, mis motivos para buscar ayuda y demás información delicada y confidencial relacionada con los servicios que recibo de Behavioral Health Partners MetroWest. Entiendo que mi información de salud personal se envía por correo electrónico, mensajería instantánea o mensajería de texto utilizando una conexión que quizás no sea segura o no esté cifrada. Entiendo que, dado que estoy autorizando a que se envíe mi PHI por correo electrónico, mensajería instantánea y/o SMS/mensajería de texto, los cuales no constituyen un método de comunicación seguro, no se puede garantizar la confidencialidad de dichas comunicaciones. He discutido los riesgos con mi proveedor de Behavioral Health Partners MetroWest y todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción.

Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación verbal o por escrito al personal de Behavioral Health Partners MetroWest. Entiendo que la notificación por escrito de la revocación puede enviarse por correo a Behavioral Health Partners MetroWest, 1881 Worcester Road, Framingham, MA 01701. Entiendo, asimismo, que es posible que Terceras Partes divulguen estas comunicaciones y, por lo tanto, es posible que tales comunicaciones ya no estén protegidas, incluso después de que revoque mi autorización.

Behavioral Health Partners MetroWest no solicita esta autorización como condición para recibir servicios, y no pretende constituir una renuncia a mis derechos por encima de la ley. Entiendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi negativa a firmarla no afectará mi posibilidad de obtener servicios de Behavioral Health Partners MetroWest.

Tenga en cuenta que hay ciertos límites a la confidencialidad de acuerdo con las Regulaciones Estatales de Massachusetts. El personal de Behavioral Health Partners MetroWest puede estar obligado a revelar información o registros sin el consentimiento previo por escrito de la persona que recibe los servicios en las siguientes situaciones: (i) el comportamiento de la persona crea un peligro claro y presente de daño a sí mismo o a otros y/o (ii) en caso de sospecha de abuso o negligencia de un niño, o de una persona discapacitada o anciana.








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