Attestation du patient

Vous avez eu accès à ce formulaire en tant que patient dont la demande de financement pour le counseling ou la thérapie à la suite d’un abus sexuel par un docteur en naturopathie a été approuvée par le comité des relations avec les patients de l’Ordre des naturopathes de l’Ontario.


Le comité des relations avec les patients respecte les dispositions de la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR) qui orientent l’Ordre dans la gestion du programme de financement. Les attestations contenues dans le présent formulaire sont requises dans le cadre du programme de financement.

A. RENSEIGNEMENTS DU PATIENT

Veuillez fournir les renseignements suivants.

Veuillez indiquer votre prénom et votre nom.

Veuillez indiquer le numéro et le nom de la rue, ainsi que le numéro de l’unité ou du bureau de votre adresse postale.

Veuillez indiquer la ville le village ou la collectivité de votre adresse postale.

Veuillez sélectionner la province ou le territoire de votre adresse postale.

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Veuillez indiquer le code postal de votre adresse postale.

Veuillez indiquer un numéro de téléphone où vous joindre pendant les heures ouvrables habituelles.

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Veuillez fournir l’adresse courriel à laquelle l’Ordre peut vous envoyer des communications ou des renseignements.

B. RENSEIGNEMENTS SUR LE CONSEILLER OU LE THÉRAPEUTE

Veuillez fournir les renseignements suivants sur le conseiller ou le thérapeute que vous consultez ou que vous avez l’intention de consulter aux fins du traitement.

Veuillez indiquer le prénom et le nom de famille du conseiller ou du thérapeute qui vous fournit le traitement ou qui vous le fournira.

Veuillez indiquer la municipalité dans laquelle se trouve le conseiller ou le thérapeute qui vous fournit le traitement ou qui vous le fournira.

C. RENSEIGNEMENTS SUR LE FINANCEMENT

Veuillez fournir des renseignements sur tout financement supplémentaire dont vous disposez.

Veuillez indiquer toutes les assurances ou sources de financement dont vous disposez pour votre traitement, y compris le montant disponible pour chacune d’elles.

D. ATTESTATIONS

Veuillez étudier attentivement chacune des attestations suivantes avant d’indiquer si vous êtes d’accord ou non.

1. Je n’ai pas de relation familiale avec le conseiller ou le thérapeute identifié à la partie B ci-dessus et je n’ai pas d’autre conflit d’intérêts potentiel avec lui.*
2. Je comprends que si je choisis un thérapeute ou un conseiller qui n’est pas membre d’une profession de la santé réglementée, ce thérapeute ou ce conseiller n’est pas assujetti au processus disciplinaire professionnel de l’Ordre des naturopathes de l’Ontario ou de tout autre organisme de réglementation.*
3. Je comprends que les fonds ne seront versés qu’au thérapeute ou au conseiller, et qu’ils ne seront utilisés que pour payer les services de thérapie ou de counseling concernant les abus sexuels qui m’ont rendu admissible à ce financement et que ceux-ci ne seront pas utilisés directement ou indirectement à d’autres fins.*
4. Je comprends que, en vertu de la présente demande ou de toute autre demande adressée à l’Ordre, le montant maximal du financement approuvé payable à un thérapeute ou à un conseiller est le montant que l’Assurance-santé de l’Ontario (OHIP) paierait pour 200 séances d’une demi-heure de psychothérapie individuelle en consultation externe avec un psychiatre.*
5. J’utiliserai d’abord les autres sources de financement dont je dispose pour les services de thérapie ou de counseling, y compris l’Assurance-santé de l’Ontario et les sources de financement indiquées à la partie C ci-dessus.*
6. Si, à tout moment, d’autres sources de financement deviennent disponibles, j’en informerai l’Ordre.*
7. Je comprends qu’il ne peut y avoir de paiement en double pour le même service.*
8. Je comprends que l’Ordre des naturopathes de l’Ontario ne paiera pas pour tout retard à un rendez-vous ou tout rendez-vous manqué.*

E. SIGNATURE

Signature


En cochant la case ci-dessous, vous apposez votre signature sur ce formulaire et indiquez que ce formulaire et les renseignements qu’il contient vous lient directement.


COPIE DU DÉPÔT

Vous trouverez ci-dessous une case à cocher qui vous permettra de recevoir une copie de votre dépôt. Il est fortement recommandé de cocher cette case et de saisir votre adresse électronique. Cela permettra au système en ligne de vous envoyer en exemplaire des renseignements que vous avez fournis à l’Ordre.

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