Reporte de Eventos Adversos con Dispositivos Terapéuticos

 

Datos del informante

 
 
 
 

Datos del paciente

 
 
 

Producto(s) sospechoso(s)

 

Indicar nombre comercial de cualquier producto sospechoso

 
 

Para cada producto sospechoso indicar en el mismo orden que se listó más arriba.

 

Acerca de lo sucedido

 
 
 
 
 
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