Demande d'entente pour services de prélèvements privés

Afin de bénéficier d’un accès aux services de laboratoire de biologie médicale du CIUSSS de l’Estrie – CHUS, vous devez obligatoirement conclure une entente à cet effet. Cette entente comporte plusieurs éléments exigés en vertu des lois, règlements, directives et procédures en vigueur visant, notamment, à garantir une prestation de soins et services sécuritaire et de qualité. Suite à la signature d'entente, chaque personne qui effectuera des prélèvements pour l'entreprise devra fournir une preuve d'appartenance à son ordre professionnel, avoir suivi la formation pré-analytique et la formation de l'OPTMQ ainsi que détenir un certificat pour le transport des matières dangereuses avant de commencer les activités. Avant de remplir le formulaire ci-dessous vous devez avoir pris connaissance de la circulaire 2014-009 du Ministère de la santé et des services sociaux ainsi que l'entente-type «Entente de collaboration - Accessibilité aux services d’analyses en biologie médicale - Préleveurs externes». Vous pourrez ainsi prendre connaissance des conditions et exigences que comporte cette entente et vous permettre de prendre une décision éclairée. Veuillez noter que toute demande provenant de l'extérieur du territoire du CIUSSS de l'Estrie-CHUS sera automatiquement rejetée.

Identification et coordonnées de l'entreprise requérante

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Personne-ressource

Personne qui sera responsable des communications entre l'entreprise et le CIUSSS de l'Estrie - CHUS.

Activités de l'entreprise

Précisions sur les activités de prélèvement effectués par le personnel de l'entreprise

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Au maximum, combien d'usagers seront prélevés, si vous êtes ouverts à modifier les jours et nombre d'usager, svp l'indiquer à la section commentaires.


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Si vous êtes ouverts à modifier les jours et nombre d'usager, svp l'indiquer dans cette section. Vous pouvez y inscrire toutes autres informations pertinentes afin de nous aider dans l'analyse de votre demande.