Escuchame! Stanford conferencia solicitud para nuevas familias

Las fechas de conferenia: junio 22-27,2025

Fecha límite para aplicar: marso 1, 2025

Niño/a

Nombre*

Apellido*

Fecha de nacimiento*

Género como aparece*

Female

Male

Los padres

Nombre del padre 1*

Apellido del padre 1*

Nombre del padre 2

Apellido del padre 2

Correo electrónico del padre*

Numero de teléfono del padre*

Phone

Dirección

Dirección*

Número de apartamento

Ciudad*

Estado*

Select

Código postal*

¿Quién padre asistirá?*

Parent 1

Parent 2

Both

Other primary caregiver(s)

¿Quién asistirá: otro cuidador primario?

¿Quién asistirá: otro cuidador primario?*

¿Le gustaría utilizar los servicios de alguno de nuestros intérpretes de español?*

Select

Fecha de diagnóstico de pérdida auditiva*

Causa(s) de la pérdida auditiva de su niño/a*

¿Dónde recibe su niño/a sus servicios

de audiología/médicos relacionados al auxiliar auditivo o implantes?

Clínica nombre*

Clínica ciudad*

Clínica estado*

Select

Describa la audición de su niño/a

Oído derecho

Tipo de pérdida auditivaz: oído derecho*

Sensorineural

Conductive

Mixed

Not applicable/ unsure

Fecha cuando recibió el aparato: oído derecho*

Fecha cuando comenzó a usar el aparato: derecho*

Oído izquierdo

Tipo de pérdida auditiva: oído izquierdo*

Sensorineural

Conductive

Mixed

Not applicable/ unsure

Fecha cuando recibió el aparato: oído izquierdo*

Fecha cuando comenzó a usar el aparato: izquierdo*

Yo deseo que mi hijo/a se comunique utilizando*

Listening & Spoken Language Only

Sign Language Only

Sign Language & Spoken Language

¿Tiene otros niños que participarán en el grupo de hermanitos?*

Yes

Maybe

¿Cuántos otros hermanos participarán?*

Select

Otro (ingrese un número)*

Hermano 1 nombre*

Hermano 1 apellido

Hermano 1 edad*

Hermano 2 nombre*

Hermano 2 apellido

Hermano 2 edad*

Hermano 3 nombre*

Hermano 3 apellido

Hermano 3 edad*

Por favor anote los nombres de los niños y sus edades*

Los proveedores de servicios trabajando con su niño/a

Audiólogo nombre*

Audiólogo apellido

Audiólogo institución*

Audiólogo correo electrónico

Audiólogo: teléfono

Phone

Maestros de personas sordas poca audición nombre

Maestros de personas sordas poca audición apellido

Maestros de personas sordas poca audición centro

Maestros de Personas correo electrónico

Maestros de personas teléfono

Phone

Maestros de personas minutos por semana

Maestros de personas el método de servicio

Listening & Spoken Language

Sign + Speech

Sign Language

Terapistas de lenguaje nombre

Terapistas de lenguaje apellido

Terapistas de lenguaje centro

Terapistas de lenguaje correo electrónico

Terapistas de lenguaje teléfono

Phone

Terapistas de lenguaje: minutos por semana

Terapistas de lenguaje el método de servicio

Listening & Spoken Language

Sign Language

Sign + Speech

Otro profesional nombre

Otro profesional apellido

Otro profesional centro

Otroprofesional correo electrónico

Otro Profesional teléfono

Phone

Otro profesional minutos por semana

Otro profesional el método de servicio

Listening & Spoken Language

Sign Language

Sign + Speech

El costo para asistir a ListenToMe! se basa en una escala deslizante de cuotas

Si su familia es escogida para asistir a Listen to Me, les notificaremos el costo de acuerdo a la escala de cuotas.

Indique el ingreso anual*

Select

Numero de personas en su familia*

SUS ALOJAMIENTOS

Hay un descuento del 30% disponible para las familias que elijan viajar diariamente a la conferencia (consulte su propio alojamiento en lugar de quedarse en la residencia de estudiantes de Stanford en el lugar). Si su familia es seleccionada para asistir, ¿preferiría viajar diariamente o quedarse en el lugar?

Sus preferencias de alojamiento

Por favor selecione:

Viaje diario (organícese su propio alojamiento): (Commute (Arrange Own Housing)) o
Alojamiento en el lugar (residencia de estudiantes de Stanford): (Stay Onsite (Stanford Student Residence))

Commute (Arrange Own Housing)

Stay Onsite (Stanford Student Residence)

INFORMACIÓN SOBRE ALERGIA

Algunas personas de la familia con alergias que debemos tener en cuenta:

(Seleccione tantos como sea necesario)

Select or enter value

Alérgico a:

CONTACTO DE EMERGENCIA

Contacto de emergencia nombre*

Contacto de emergencia apellido*

Contacto de emergencia teléfono*

Phone

AUTORIZACION PARA LIBERAR INFORMACION

Yo, el que suscribe, autorizo a las siguientes instituciones*

(seleccione todas las que correspondan)

Cochlear Implant Center

Audiologist

Child's school

Other service providers

Audiólogo(a) (ingrese el nombre, si aplicara)

Audiólogo(a) (ingrese el apellido, si aplicara)

Escuela del niño(a) (ingrese el nombre del escuela, si aplicara)

Instituciones específicas autorizadas

Please list names of specific institutions with whom we may communicate regarding your child. (E. g., “Stanford Children’s Hearing Center, Laurel Elementary School, etc…)

y a sus empleados para liberar la siguiente Información de los archivos siguientes*

Información de los archivos: otro

PARA: La Conferencia Listen to Me! y sus empleados

Autorizo a la Conferencia Listen to Me! a contactarme al número de teléfono y direcciones arriba mencionadas en relación específicamente con a la Conferencia Listen to Me!

Esta autorización vencerá a más tardar exactamente un año después de que presente esta solicitud o tras la terminación del registro de mi hijo(a) en la Conferencia Listen to Me! (la primera fecha que termine antes). Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento. Entiendo que si revoco esta autorización, lo tengo que hacer por escrito. Entiendo que mi revocación no aplicará a la información previa que ya se haya liberado en respuesta a esta autorización. Al firmar abajo represento y garantizo que tengo autoridad para firmar este documento y autorizo el uso ó liberación de información protegida de salud y que no hay alegaciones ú órdenes pendientes ó en efecto que pudiera prohibir, limitar ó de lo contrario restringir mi habilidad de autorizar el uso ó liberación de esta información protegida de salud .

Si usted es un proveedor y completa esta solicitud en nombre de la familia, ESCRIBA SU NOMBRE

SU FIRMA*

Firma del Padre / Tutor Legal

Confirma su firma*

Para completar el registro, serás redirigido a Eventbrite para realizar el pago.

Ten en cuenta que tu solicitud no será confirmada hasta que se haya enviado el pago.

Marque la casilla de verificación a continuación si le gustan enviarse una copia de mis respuestas.

Send me a copy of my responses

Privacy Notice|Report Abuse