New Hire Health Assessment

Welcome to UVA Community Health Employee Health!


The New Hire Health Assessment is required for selected positions at UVA Community Health based on the Occupational Health Policy. All information is maintained confidentially and separately from other UVACH personnel records. In addition to the items below, a new hire health assessment is required. Please upload documentation for each item below to our secure portal.


To allow for a comprehensive and quick visit:


  • Please upload the below historical medical documentation:
  • MMR Vaccine x 2 or lab confirmation of immunity
  • Varicella Vaccine x 2 or lab confirmation of immunity
  • TDAP Vaccine
  • Influenza or seek an approved exemption
  • Requests for medical/faith-based exemptions must be made through Employee Occupational Health. Link: Flu Campaign
  • Covid (not a required vaccine for employment)
  • Hepatitis B vaccine series + immunity (if antibody is low antigen test is required.
  • In case of a previous reactive TB skin or blood test, documentation of the reactive test and a chest x-ray within 6 months of hire is required.


Labs will be collected during you EOH visit to include blood and urine. You do NOT need to fast prior to your appointment.


Some groups of newly hired healthcare workers will be required to have a respirator fit test.


If you are missing any of the above-mentioned historical documentation, we will address any discrepancies during

your Pre-Employment Health Screening.


ACTION NEEDED:


Please bring the following to your appointment:

  • A valid, government-issued photo ID
  • License plate number (for parking validation)


You must complete the following additional forms:

  1. New Hire Health Assessment (THIS FORM)
  2. EOH Annual TB Screening Link: Click here
  3. Hepatitis B Declination Link: Click here
  4. OSHA Respirator Medical Evaluation Questionnaire for N-95, N-100, and PAPR link: Click here


Please complete all (4) forms before your onboarding appointment with Employee Occupational Health (EOH). If items are not received before the visit, or there are delays of over 15 minutes, EOH may need to reschedule your employee health visit.

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¡Bienvenido a Salud de Empleados de UVA Community Health!


La Evaluación de salud de nuevos empleados es obligatoria para puestos seleccionados en UVA Community Health según la Política de salud ocupacional.


Toda la información se mantiene de forma confidencial y separada de otros registros del personal de UVACH. Además de los elementos siguientes, se requiere una evaluación de salud del nuevo empleado (los formularios están vinculados al final de este correo electrónico).

Cargue los registros solicitados a través de la Evaluación de salud de nuevos empleados.


Para permitir una visita completa y rápida, cargue la documentación de vacunación que se solicita a continuación:

•    Vacuna MMR x 2 o confirmación de inmunidad por laboratorio

•    Vacuna contra la varicela x 2 o confirmación de inmunidad por laboratorio

•    Vacuna TDAP

•    Influenza o buscar una exención aprobada

•    Las solicitudes de exenciones médicas/basadas en la fe deben realizarse a través de Salud de Empleados. Enlace: Flu Campaign

•    Covid (no es una vacuna requerida para el empleo)

•    Serie de vacunas contra la hepatitis B + inmunidad (si los anticuerpos son bajos, se requiere una prueba de antígeno).

•    En caso de una prueba cutánea o de sangre reactiva de tuberculosis, se requiere documentación de la prueba reactiva y una radiografía de tórax dentro de los 6 meses posteriores a la contratación.


-    Se recolectarán análisis de laboratorio, incluidos sangre y orina, durante su visita al EOH. No es necesario que ayune antes de su cita.


-    Algunos grupos de trabajadores sanitarios recién contratados deberán someterse a una prueba de ajuste del respirador.


-    Si le falta alguno de los documentos históricos mencionados anteriormente, abordaremos cualquier discrepancia durante su evaluación de salud previa al empleo.


Por favor traiga lo siguiente a su cita:

•    Una identificación con fotografía válida emitida por el gobierno

•    Número de matrícula (para validación de estacionamiento)


Debe completar los siguientes formularios (cada enlace se abrirá en una nueva ventana):

1.    New Hire Health Assessment

2.    EOH Annual TB Screening

3.    Hepatitis B Declination

4.    OSHA Respirator Medical Evaluation Questionnaire for N-95, N-100, and PAPR


Complete los CUATRO (4) formularios antes de su cita con Salud de Empleados (EOH).

Si los artículos no se reciben antes de la visita, o si hay retrasos de más de 15 minutos, es posible que EOH deba reprogramar su visita.



Demographics

This is the day of your visit with Employee Health for your new hire health assessment.


Cuando es su cita con Salud de Empleados?

Este es el dia en cual su cita esta programada para su evaluacion de salud antes de comenzar su empleo.

EOH Clinic Location:*

Ubicacion de clinica:

Nombre de Empleado (Apellido, Primer Nombre)

Fecha de nacimiento

As a new hire please use date of birth (mm/dd/yyyy)


ID de empleado

Si usted es un empleado nuevo, por favor use su fecha de nacimiento

sexo/pronombres

Numero de telefono

Direccion de correo electronico:

Direccion

Ciudad

Estado, Codigo postal

Ubicacion de empleo

Departamento

Posicion

Instalacion

Allergies/Problems

Are you allergic to any of the following:


Alergias/Problemas

Es alergico a cualquiera de los siguientes?

Banana*
Avocado*
Kiwi*
Chestnut*
Tropical Fruit*
Medication/Dyes/Latex/Other*

Select all that apply:


Tiene alguno de los siguientes problemas?

Seleccione todos los que apliquen:

Past and Present History

Historial Pasado y Presente

1. Have you ever been injured on the job?*

Alguna vez se ha lastimado en el trabajo?

Que parte del cuerpo fue herida?

Quien era su empleador?

Did a doctor give you any permanent restrictions?*

These may be physical or mental restrictions.


Algun medico le dio una restriccion laboral permanente?

Estas pueden ser restricciones fisicas o mentales.

Include date and treating doctor.


Por favor describa sus restricciones.

Incluya el nombre de el doctor de tratamiento y la fecha en cual le impusieron sus restricciones.

2. Have you ever had a problem with your back?*

Alguna vez ha tenido problemas con su espalda?

Include names of any treating doctors.


Por favor describa sus problemas.

Incluya el nombre de el doctor de tratamiento y la fecha en cual fue tratado.

3. Do you...*

Have any temporary or permanent physical or mental, or other ADA restrictions other than those mentioned above?

4. Do you...*

Have any medical or mental health conditions that you are under the care of a physician for?

5. Are you...*

Qualified to mix or administer chemotherapy medications?

6. Do you...*

Currently use or have you used addictive/ habit forming drugs or medications that make you drowsy, feel sedated

or impaired?

7. Are you currently taking any medications?*

If yes, list all medicines (prescription and non-prescription) and what they are used for (Examples: chemotherapy, radiation therapy, antibiotics, antidepressants, Tylenol). Also include dose, frequency/directions, and prescribing physician.

8. Are you...*

now, or in the past 3 years, have you been enrolled in a Substance Abuse or other Treatment Program for substances such as, but not limited to, drugs or alcohol, or under investigation by the Medical or Nursing Board, for alcohol or other substance abuse issues?

Previous Diagnoses

Please check the appropriate box.

Jaundice or Hepatitis*
Hepatitis B*
HIV/Aids*
History BCG/Positive TB*
Latex Allergy (as told by a physician)*
Skin Condition/Rash*
Hearing Difficulty*

Attestations/Consents

Please read the following information and check each box to acknowledge and attest/consent to each item.

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By typing your name below, you are hereby signing this form electronically. You agree that your electronic signature is the legal equivalent to your manual signature on this form.

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