ANKIETA WSTĘPNA KWALIFIKACYJNA PRZED SZCZEPIENIEM DLA DOROSŁYCH

TA ANKIETA NIE DOTYCZY SZCZEPIEŃ PRZECIWKO COVID 19 !!!!!!!!!

NIE WYPEŁNIAJ TEJ ANKIETY JEŻELI CHCESZ SIE ZAPISAC NA SZCZEPINIA COVID 19.

Imię i nazwisko Pacjenta/Pacjentki*

Data urodzenia*

Pesel*

ADRES ZAMIESZKANIA / POBYTU*

Numer Telefonu*

Adres e-mail*

Jaką szczepionkę chce Pan/Pani otrzymać

Jaki typ wizyty przed szczepiennej*

Komercja

Towarzystwa Ubezpieczeniowe

NFZ

Czy w okresie ostatnich dni (do 2 tygodni wstecz) miał Pan/Pani kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub chorą na COVID-19 albo przebywającą w kwarantannie?*

TAK

NIE

Nie wiem

Czy w okresie ostatnich dni (do 2 tygodni wstecz) ktoś z Rodziców lub innych domowników miał kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub chorą na COVID-19 albo przebywającą w kwarantannie?*

TAK

NIE

Proszę podać u kogo zostało potwierdzone zakażenie

Czy występują u Pana/Pani objawy chorobowe aktualnie lub występowały w ciągu ostatnich 2 tygodni (jeśli tak – proszę zaznaczyć poniżej spośród objawów z gwiazdką)?*

TAK

NIE

Czy występuje lub występowała gorączka u Pana/ Pani w ostatnich dwóch tygodniach ?*

TAK

NIE

Jeśli tak proszę podać dokładnie ile stopni Celsjusza i od kiedy ? (proszę podać datę lub daty)

Czy występuje u Pana/Pani Kaszel ?*

TAK

NIE

Jeśli tak to czy kaszel jest: SUCHY*

TAK

NIE

Jeśli tak to czy kaszel jest: MOKRY*

TAK

NIE

Jeśli tak to czy kaszel jest SUCHY (DATA)

Jeśli tak to czy kaszel jest MOKRY (DATA)

Czy ma Pani/Pan duszności - trudności w nabieraniu powietrza*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy ma Pani/Pan inne dolegliwości: bóle głowy, mięśni, nudności, wymioty, biegunka*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy u kogokolwiek z domowników występują/występowały wyżej wymienione objawy chorobowe aktualnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni?*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy stwierdzono u Pani/Pan w wywiadzie alergię/uczulenie (w szczególności na pokarmy, leki, szczepionki, lateks)? **

TAK

NIE

Jeśli tak, proszę podać na co występuje alergia/uczulenie?

Czy aktualnie występuje u Pani/Pan wysypka lub inna zmiany skórne?*

TAK

NIE

Jeśli tak to od kiedy ? ( proszę podać datę )

Czy przyjmuje Pani/Pan aktualnie lub okresowo leki?*

TAK

NIE

Jeśli tak to jakie bierze leki? (podać jakie i od kiedy)

Czy Pani/Pan choruje na przewlekłe choroby lub ma przewlekłe problemy zdrowotne?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać jakie

Czy Pani/Pan jest pod opieką jakiś poradni specjalistycznych?*

TAK '

NIE

Jeśli tak to jakich? (podać jakie i od kiedy)

Czy w ostatnim roku Pani/Pan wymagał przetaczania krwi lub preparatów krwiopochodnych (np. immunoglobulin)?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj preparatu i datę (miesiąc/rok)

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni Pani/Pan otrzymał jakieś szczepienie?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj szczepienia i datę (dzień/miesiąc/rok)

Czy kiedykolwiek Pani/Pan miał drgawki związane z gorączką lub bez gorączki?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać datę (miesiąc/rok)

Czy kiedykolwiek Pani/Pan miało ciężki niepożądany odczyn poszczepienny?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj szczepionki, rodzaj NOP i datę (miesiąc/rok)

Czy stosowano u Pani/Pan leki immunosupresyjne, chemioterapię, sterydoterapię doustną lub w iniekcji (nie dotyczy sterydów wziewnych ani donosowych)?*

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać nazwę preparatu i datę (miesiąc/rok)

Czy rozpoznano uPani/Pan niedobory odporności lub w rodzinie stwierdzono u kogoś ciężki wrodzony niedobór odporności?*

TAK

NIE

Dotyczy Pań; Czy jest Pani w ciąży?

TAK

NIE

Czy ma Pani/Pan aktualnie inne objawy lub dolegliwości? (proszę podać jakie i od kiedy?)*

Podpis pacjenta*

ABY WYSŁAĆ WYPEŁNIONĄ ANKIETĘ WCIŚNIJ "SUBMIT

Send me a copy of my responses