ANKIETA WSTĘPNA KWALIFIKACYJNA PRZED SZCZEPIENIEM DLA DOROSŁYCH

TA ANKIETA NIE DOTYCZY SZCZEPIEŃ PRZECIWKO COVID 19 !!!!!!!!!

NIE WYPEŁNIAJ TEJ ANKIETY JEŻELI CHCESZ SIE ZAPISAC NA SZCZEPINIA COVID 19.

Jaki typ wizyty przed szczepiennej

Komercja

Towarzystwa Ubezpieczeniowe

NFZ

Czy w okresie ostatnich dni (do 2 tygodni wstecz) miał Pan/Pani kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub chorą na COVID-19 albo przebywającą w kwarantannie?

TAK

NIE

Nie wiem

Czy w okresie ostatnich dni (do 2 tygodni wstecz) ktoś z Rodziców lub innych domowników miał kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2 lub chorą na COVID-19 albo przebywającą w kwarantannie?

TAK

NIE

Proszę podać u kogo zostało potwierdzone zakażenie

Czy występują u Pana/Pani objawy chorobowe aktualnie lub występowały w ciągu ostatnich 2 tygodni (jeśli tak – proszę zaznaczyć poniżej spośród objawów z gwiazdką)?

TAK

NIE

Czy występuje lub występowała gorączka u Pana/ Pani w ostatnich dwóch tygodniach ?

TAK

NIE

Jeśli tak proszę podać dokładnie ile stopni Celsjusza i od kiedy ? (proszę podać datę lub daty)

Czy ma Pani/Pan duszności - trudności w nabieraniu powietrza

TAK

NIE

Czy ma Pani/Pan inne dolegliwości: bóle głowy, mięśni, nudności, wymioty, biegunka

TAK

NIE

Czy u kogokolwiek z domowników występują/występowały wyżej wymienione objawy chorobowe aktualnie lub w ciągu ostatnich 2 tygodni?

TAK

NIE

Czy stwierdzono u Pani/Pan w wywiadzie alergię/uczulenie (w szczególności na pokarmy, leki, szczepionki, lateks)? *

TAK

NIE

Jeśli tak, proszę podać na co występuje alergia/uczulenie?

Czy aktualnie występuje u Pani/Pan wysypka lub inna zmiany skórne?

TAK

NIE

Czy przyjmuje Pani/Pan aktualnie lub okresowo leki?

TAK

NIE

Jeśli tak to jakie bierze leki? (podać jakie i od kiedy)

Czy Pani/Pan choruje na przewlekłe choroby lub ma przewlekłe problemy zdrowotne?

TAK

NIE

Czy Pani/Pan jest pod opieką jakiś poradni specjalistycznych?

TAK '

NIE

Czy w ostatnim roku Pani/Pan wymagał przetaczania krwi lub preparatów krwiopochodnych (np. immunoglobulin)?

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj preparatu i datę (miesiąc/rok)

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni Pani/Pan otrzymał jakieś szczepienie?

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj szczepienia i datę (dzień/miesiąc/rok)

Czy kiedykolwiek Pani/Pan miał drgawki związane z gorączką lub bez gorączki?

TAK

NIE

Czy kiedykolwiek Pani/Pan miało ciężki niepożądany odczyn poszczepienny?

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać rodzaj szczepionki, rodzaj NOP i datę (miesiąc/rok)

Czy stosowano u Pani/Pan leki immunosupresyjne, chemioterapię, sterydoterapię doustną lub w iniekcji (nie dotyczy sterydów wziewnych ani donosowych)?

TAK

NIE

Jeśli tak to proszę podać nazwę preparatu i datę (miesiąc/rok)

Czy rozpoznano uPani/Pan niedobory odporności lub w rodzinie stwierdzono u kogoś ciężki wrodzony niedobór odporności?

TAK

NIE

Czy ma Pani/Pan aktualnie inne objawy lub dolegliwości? (proszę podać jakie i od kiedy?)

ABY WYSŁAĆ WYPEŁNIONĄ ANKIETĘ WCIŚNIJ "SUBMIT