Formulaire de demande de service provinciale en télésanté

Identification du demandeur


Établissement / CCT / Organisation demandeur*

(ex.: Communauté de pratique du RQT ou Communauté de pratique CHSLD du RQT)

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Quel est votre rôle?*
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La liste est classée par ordre alphabétique.

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Type de demande en télésanté


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Information sur la demande


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De quel service s'agit-il?*

Quel est le problème auquel il est souhaité résoudre par la présente demande? Quelles sont les causes principales de la situation actuelle? Par exemple, est-ce que cela concerne le matériel utilisé, les méthodes ou les outils de travail? Quels sont les problèmes que les intervenants et les patients rencontrent?

Décrire la situation qui est désirée avec la réalisation de la présente demande. Il n'est pas requis à cette étape-ci de mentionner les spécificités technologiques souhaitées.

Précisez l'expertise (ex.: gestion de projet, technologique, clinique et évaluation des services) et les efforts attendus de la part du CCT ou du RQT.

Il s'agit d'une estimation du délai de la mise en place ou de l'accomplissement de la demande.

Envisagez-vous un bris de service pour la clientèle si cette demande n’est pas répondue dans les délais ?*
Est-ce que la demande vise à offrir des soins de santé et de services sociaux pour une région inadéquatement desservie?*
Est-ce que la demande vise à offrir des soins de santé et de services sociaux pour une ou des clientèle(s) vulnérable(s)?*
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Pour combien d'installations votre demande concerne-t-elle?*
Est-ce que ce projet implique d’autres organisations (établissements, directions du MSSS ou partenaires Réseau) que le vôtre?*
Est-ce que le promoteur de la demande est identifié?*

Le promoteur est le responsable de la demande dans l'organisation.

Est-ce qu'un chargé de projet a été identifié pour la mise en place de la demande?*

Il s'agit de la personne qui sera responsable de l'exécution des activités à mettre en place pour la réalisation de la demande.

Est-ce que les experts, champions et super utilisateurs ont été identifiés et soutiennent la demande?*
Quelle est la disponibilité des ressources locales pour la réalisation de la demande?*
Est-ce qu’un financement est requis?*

Vous pouvez télécharger tout document pertinent à la demande (ex.: A3, document de présentation du projet, etc.)

Glissez-déposez les fichiers ici, ou

Important

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