Formulaire de demande de service provinciale en télésanté

Établissement / CCT / Organisation demandeur*

Établissement

CCT - Centre de coordination de la télésanté

MSSS

Partenaires Réseau (ordre professionnel, université, etc.)

RQT - Réseau québécois de la télésanté (Communautés de pratique)

Pour quelle communauté de pratique la demande provient-elle?*

(ex.: Communauté de pratique du RQT ou Communauté de pratique CHSLD du RQT)

Nom de votre installation*

Inscrire l'information que si vous êtes situé dans une installation.

Sélectionner la direction générale ou l'organisme partenaire du Ministère duquel vous relevez.*

La liste est classée par ordre alphabétique.

Sélectionner

Est-ce que l'équipe Télésanté MSSS est déjà impliquée sur ce projet ?

Sélectionner

Quelles sont les installations concernées par la demande?*

Inscrire l'information que si le demandeur est situé dans une installation.

Problématique actuelle*

Quel est le problème auquel il est souhaité résoudre par la présente demande? Quelles sont les causes principales de la situation actuelle? Par exemple, est-ce que cela concerne le matériel utilisé, les méthodes ou les outils de travail? Quels sont les problèmes que les intervenants et les patients rencontrent?

Objectifs de la demande (situation souhaitée)*

Décrire la situation qui est désirée avec la réalisation de la présente demande. Il n'est pas requis à cette étape-ci de mentionner les spécificités technologiques souhaitées.

Accompagnement attendu du Centre de coordination de la télésanté (CCT) ou du Réseau québécois de la télésanté (RQT)*

Précisez l'expertise (ex.: gestion de projet, technologique, clinique et évaluation des services) et les efforts attendus de la part du CCT ou du RQT.

Quelle est la date souhaitée pour la réalisation de la demande?*

Il s'agit d'une estimation du délai de la mise en place ou de l'accomplissement de la demande.

Envisagez-vous un bris de service pour la clientèle si cette demande n’est pas répondue dans les délais ?*

Oui

Non

Non applicable

Spécifiez le bris de service qui serait occasionné si la demande n'est pas répondue dans les délais*

Est-ce que la demande vise à offrir des soins de santé et de services sociaux pour une région inadéquatement desservie?*

Oui

Non

Ne sait pas

Est-ce que la demande vise à offrir des soins de santé et de services sociaux pour une ou des clientèle(s) vulnérable(s)?*

Oui

Non

Ne sait pas

Nombre de patients anticipés qui seront concernés par la demande*

Sélectionner

Est-ce que ce projet implique d’autres organisations (établissements, directions du MSSS ou partenaires Réseau) que le vôtre?*

Oui

Non

Ne sait pas

Spécifiez les autres organisations qui seraient impliquées dans la réalisation de la demande.*

Est-ce que le promoteur de la demande est identifié?*

Le promoteur est le responsable de la demande dans l'organisation.

Oui

Non

Ne sait pas

Est-ce qu'un chargé de projet a été identifié pour la mise en place de la demande?*

Il s'agit de la personne qui sera responsable de l'exécution des activités à mettre en place pour la réalisation de la demande.

Oui

Non

Ne sait pas

Est-ce que les experts, champions et super utilisateurs ont été identifiés et soutiennent la demande?*

Oui

Non

Ne sait pas

Quelle est la disponibilité des ressources locales pour la réalisation de la demande?*

Faible

Moyenne

Élevée

Ne sait pas

Est-ce qu’un financement est requis?*

Source de financement non requise

Source de financement requise et disponible

Source de financement requise et à obtenir

Documents de référence de la demande

Vous pouvez télécharger tout document pertinent à la demande (ex.: A3, document de présentation du projet, etc.)

Glissez-déposez les fichiers ici, ou

Important

N'oubliez pas de cocher la case ci-dessous afin de recevoir une copie de votre requête.

Identification du demandeur

Type de demande en télésanté

Information sur la demande