Inscription des aînés- London

En cas de besoin, n'hésitez pas à contacter notre coordinateur de programme Olden Toue au 519.673.1977 extension 2003 ou par email à olden.toue@ccflondon.ca

Date inscription

yyyy-mm-dd

Êtes-vous membres du Carrefour des Ainés (CAAF)?

Nom

Prénom

Genre

Groupe d'âge

Date de naissance

yyyy-mm-dd

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone

Cellulaire

Courriel

Moyen de communication préféré

LANGUES

Vous identifiez-vous dans une ou plusieurs des catégories suivantes:

Autochtones

Inuit

Métis

Personnes noires ou autrement racisées

Appartenant la communauté 2ELGBTQIA+

Langue maternelle autre que français et anglais

Nouvel arrivant

Ainés en situation de handicap

Vivant dans un milieu rural ou isolé

Francophone en situation minoritaire

Je préfère ne pas répondre

Nom de la personne à contacter en cas d'urgence

Numéro de téléphone de la personne contact

Statut professionnel

Indiquez le nombre de personne dans votre domicile

DANS QUELLE TRANCHE SE SITUE VOTRE REVENU?

Quelles sont vos restrictions?

Isolement

Vision

Audition

Mobilité

Mémoire

Maladie chronique

Santé mentale

Je n'ai pas de restriction

Autres restrictions

Quels services vous intéressent?

Livraison de repas

Période de répit aux aidants naturels

Transport

Dépannage technologique

Entretien extérieur de la maison

Entretien ménager léger

Visites sociales à la maison

Soin de santé virtuel

Activité du CAAF

Appels amicales

Suggestion de services

Avez-vous des allergies (alimentaires et autres)?

Je souhaite devenir un bénévole

TYPE DE BÉNÉVOLAT

VISITES SOCIALES

PRÉPARATION DES METS

ENTRETIEN EXTÉRIEUR

MÉNAGE LÉGER

OFFRIR DU RÉPITS AUX AIDANTS NATURELS

FAIRE DES APPELS DE COURTOISIES

COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DU PROGRAMME?

JE VEUX RECEVOIR LA PROGRAMMATION DU CCFL

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